老年人高钙食谱

老年病人的循证营养支持

韦军民唐大年朱明炜李冬晶

学习目标：

学习要点：

按照WHO的标准，65岁以上为老年人。我国于2001年已进入老龄化社会，

老年住院病人逐渐增多。老年病人术后并发症的发生率和围手术期死亡率明显

高于年轻人，尤其是老年急诊手术病人。其原因主要是老年人生理储备功能不足

和应激能力下降，以及伴有的各种急、慢性疾病。而与之关系最为密切的是老年

人营养不良所致的贫血、免疫功能降低,使手术、创伤或感染后引起多器官功能

障碍综合症的危险因素增加。

老年人营养不良的类型可分为：（1）消瘦型：以能量不足为主；（2）水肿型：

以蛋白质缺乏为主；（3）混合型：既缺乏能量又缺乏蛋白质。病因上可分为：原

发性营养不良和继发性营养不良。原发性营养不良多为进食不足所致，继发性

营养不良多为器质性疾病导致能量和蛋白质摄入不足所致。即使在发达国家，老

年人的营养不良也很常见。国外资料显示：老年人营养不良的发生率为15%,老

年病人的发生率为62%,需要护理的老年住院病人的发生率为85%。营养不良

不仅是蛋白质—热量不足，也包括微量元素、维生素和矿物质的不足。正常老年

人中，维生素C营养不良的发生率为20%，维生素A营养不良的发生率为10%，

叶酸和铁离子营养不良的发生率为60%,锌离子营养不良的发生率为16.8%，

钙离子营养不良的发生率为18%。

导致老年人营养不良的原因：老年人胃肠功能及认知功能的减退，伴随的慢

性疾病、孤独、食欲降低、牙齿功能减退、药物性因素（药物对营养吸收和利用

的影响）以及医源性原因等。医源性营养不良的原因是指在住院期间，由于疾

病或创伤（手术）等原因的限制，老年人营养的摄入量低于需要量，发生率为

42%～56%。

一老年人营养代谢特点

1基础代谢：机体组成的变化影响了营养代谢。老年人肌肉组织和机体细胞

总数量的减少，Na+-K+-ATP酶活性的下降，线粒体膜通透性的降低，导致基础

代谢下降。低代谢率可起延缓衰老的作用。文献报道：46岁以后，每十年，每

公斤理想体重所需的能量下降3%～5%。Batimore等研究显示：20～30岁平

均基础热量为2700kcal/d，75～79岁平均基础热量为2100kcal/d，基础代谢率

下降三分之一。但老年人由于葡萄糖代谢和脂肪代谢能力的降低，导致维持其

体细胞群所需的能量增加。年轻女性每增加1kg体重需要7500卡，而营养不良

的老年人则需要8856卡～22626卡。

2碳水化合物的代谢：老年人葡萄糖的代谢率和耐受性随着年龄的增长而下

降。原因：（1）胰岛素释放减少和释放高峰后移，胰岛素受体数目和活性降低。

这与胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平的降低有关。（2）肝糖原分解增强，外

周组织对胰岛素的敏感性降低。（3）机体细胞总量减少，葡萄糖的氧化能力下降。

表现为空腹血糖在正常范围，但餐后血糖明显增高。

3蛋白质代谢：老年人蛋白质分解代谢增强，而合成代谢减弱，易发生负氮平

衡。血中氨基酸的模式发生变化，必需氨基酸的含量下降，聚合胶原上升。研究

显示：足以使年轻人维持正氮平衡的蛋白质的供给量却导致老年人的负氮平衡。

4脂肪代谢：老年人体内脂肪代谢酶的水平及活性下降，使脂肪分解代谢和脂

肪廓清能力降低。低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，多余的脂肪在组织及血管中

沉积，导致高脂血症和血管粥样硬化。

5维生素、矿物质和微量元素的代谢：

老年人维生素、矿物质和微量元素的代谢水平随着年龄而改变。见表1。老

年人血中维生素水平的正常参考值，见表2。

表1老年人维生素、矿物质和微量元素水平的变化

水平升高水平正常水平降低

铜离子（血清）铁离子（肝脏，男性）锌离子（血清，毛发）

铁离子（肝脏，女性）叶酸盐（肝脏）钙离子（血清）

铁蛋白（血清）维生素A（血清）硅（皮肤，主动脉）

胡萝卜素（血清）维生素E（血小板）

核黄素（血清）1，25脱羟基维生素D（血清）

生物素（血清）铁离子（血清）

泛酸盐（血清）硫胺（血清）

锌离子（白细胞）硌（组织）

铜离子（血管）砷（血清）

维生素C（血浆，白细胞，组织）

维生素B

6

（血清）

维生素B

12

（血清）

摘自1986;81:680

表2老年人血中维生素水平的参考值

正常低值缺乏

血浆视黄醇(mg/mL)>2010-20<10

血清叶酸盐(ng/mL)>63-6<3

红细胞叶酸盐(ng/mL)>150100-150<100

血清维生素B

12

(pg/mL)>200100-200<100

血清维生素B

6

(ng/mL)>43-4<3

红细胞维生素B

12

(ng/mL)>1412-14<12

血清维生素C(mg/100mL)>0.30.2-0.29<0.2

白细胞维生素C(mg/100mL)>158-15<8

摘自evNutrDiet1986;48:107.

6影响老年人营养代谢的其它因素：老年病人常合并有其它多种疾病，在60～

69岁的老年病人中，合并有其它疾病的占44%；75岁以上的老年人中，合并有

其它疾病占65%。这些老年病人常服用多种药物，这些药物对营养代谢的影响是

医源性营养不良的原因之一。见表3。

表3药物的营养吸收和代谢的影响

药物受影响的营养物质

氢氧化镁维生素B

12

，叶酸，磷

H

2

受体的拮抗剂维生素B

12

苯妥英钠维生素D，维生素K，维生素B

6

，叶酸

异烟肼维生素B

6

抗癜简药叶酸，维生素D

秋水仙碱维生素B

12

乙醇维生素A，维生素B

1

，维生素B

2

，

维生素B

6

，维生素B

12

，葡萄糖，氨基酸

甲氨喋呤叶酸，木糖

新霉素维生素B

12

，脂肪酸

氨基唾液酸维生素B

12

，维生素C，叶酸

柳氮磺胺吡啶叶酸

洋地黄锌

利尿药锌，维生素B

6

DOPA维生素B

6

泻药维生素A，维生素D，维生素E，维生素K，

维生素B

2

，维生素B

12

二老年患者营养支持的特点

创伤、手术后，如何协调老年人内环境的稳定，给予合理的营养支持和代

谢调理至关重要。合理的营养支持能改善老年患者的营养状况，维护脏器、组织

和免疫功能，促进脏器组织的修复，提高对手术的耐受能力，减少术后并发症、

提高康复率和缩短住院时间。

老年患者营养支持的原则：（1）尽早纠正低血容量以及酸中毒、低钠、低钾

等水、电解质及酸碱平衡紊乱。（2）根据年龄、BMI、是否禁食、原发病及同一

疾病的不同病程、引流量和是否伴随其它心、肺、肾疾病，选择合适的营养支持

途径、适量的热量和营养物质，制定个体化营养支持方案。（3）只要患者胃肠道

功能正常，首选肠内营养；若肠道不能耐受或无法进行肠内营养时，才选用肠外

营养。(4)纠正老年患者的营养不良不能操之过急，尤其是严重营养不良时，先

给所需营养量的半量，再逐渐增加至全量。在营养支持过程中，应随时监测，评

价营养支持效果及重要脏器的功能状态，及时调整营养支持方案。

当出现下列情况时，可视为营养支持的禁忌症：（1）不可治愈、无存活希望、

临终或不可逆转的昏迷患者。（2）需急诊手术的患者，术前不能实施营养支持

者。

三老年患者的肠外营养支持：

老年外科患者肠外营养支持（TPN）的适应症（2006年中国医师协会肠内

肠外营养分会制定的标准）：

1.老年患者围手术期有营养不良或有营养不良风险，由于各种原因导致连续5

天～10天无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持。

2.中、重度营养不良的老年患者，术前给予7～10天的营养支持。有显著营养

不良的大手术患者，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估

计1周或1周以上不能正常进食者。

3.需要营养支持的老年患者，若不能耐受或因发生吸入行肺炎等并发症无法进

行肠内营养者。

4.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特

殊营养素：谷氨酰胺

5.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，尤其是危

重症患者可添加特殊营养素：ω-3脂肪酸

热量及营养素的需要

1能量：目前尚无大样本的关于老年人能量需要的研究报道，也无老年人能量

消耗计算公式参考。能量的需要量应考虑手术、创伤等应激因素，无并发症大手

术BEE增加5％～10％，多发性创伤或合并有感染性并发症的老年外科患者增

加20％～30％，大面积烧伤患者增加40％～100％。创伤早期，老年外科患者

所需的能量可按15-25kcal/kg/d提供，恢复期所需的能量可升高1.3-1.5倍。热

量的分配比例根据具体情况进行调整，基础比例：碳水混合物占55％～60％，

脂肪占20％～25％，蛋白质占15％～20％。老年人短期肠外营养支持，可由脂

肪提供35%～50%的能量；而长期营养支持，脂肪提供20％～30%的能量。朱

明炜等研究证实：低热量的肠外营养支持更符合老年外科患者的代谢特点，有利

于应激反应的恢复，减少感染并发症的发生，缩短住院时间。

2氨基酸：老年人整体蛋白质的更新和合成的速率是降低的，但单位体细胞

群蛋白质合成与降解的速率却是增加的。在正常情况下，氨基酸的需要量为

0.8g/kg/d～1.2g/kg/d，提供总热量的12%～20%。处于高分解代谢状态的老年严

重营养不良的患者，在肝、肾功能许可的情况下，氨基酸的供给可提高到

1.5g/kg/d。

谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的主要能量来源（约70%），能增加蛋白质合成、

减少肌肉分解、增强免疫功能和促进伤口愈合。北京医院研究证实：添加谷氨酰

胺双肽的肠外营养，能减轻老年外科患者术后肠粘膜屏障的损害和内毒素血症，

减少感染并发症，缩短术后住院时间，并有较好的安全性。临床推荐剂量为

0.35g/kg/d。

3脂肪乳剂:老年人由于脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的活性降低，应定期检测

血脂，根据血脂水平调整脂肪乳剂的用量。血清甘油三酯水平高于3mmol/L时

应慎用脂肪乳剂，休克未获纠正或氧供不足情况下不宜应用脂肪乳剂。中链脂肪

酸组成的甘油三酯在肠道完全水解，直接经门静脉吸收，无需白蛋白转运和在组

织中氧化，不在肝脏和脂肪组织中蓄积，减少胆固醇的合成，对老年患者十分有

益。一般情况下，老年人脂肪乳剂的需要量<1g/kg，提供所需热量的20％～

30％。注意输注速度，持续18～20小时的输注可以达到较好的血浆廓清和耐

受。

国内、外随机、对照、双盲、多中心临床研究的结果证实：添加ω-3脂肪

酸的肠外营养支持能调节患者术后白细胞膜脂质介导产物的产生，减少全身性

炎性反应综合症的发生率和术后并发症的发生率，显著降低围手术期死亡率，缩

短术后住院时间。但目前尚没有老年人应用的相关报道。基础推荐量0.15g/kg/d，

输注速度同脂肪乳剂。

4碳水化合物:糖浓度过高易导致老年人发生渗透性利尿、高渗性脱水，以致

高糖、高渗、非酮性昏迷。老年患者的肠外营养支持，应特别注意糖的供给量，

以低浓度开始（10％左右），逐渐增加，达到估算的需要量。葡萄糖的基础供给

量为2～4g/kg，提供所需热量的50％～60％。根据血糖水平调整胰岛素的用量。

果糖:是一种左旋六碳糖，可在无胰岛素参与的情况下直接转化为糖元。

适合于患有糖尿病和糖耐量异常的老年外科患者。北京医院于2004年对60例

60岁以上的老年腹部外科手术患者进行双盲、随机对照的临床研究，观察小剂

量果糖（5％果糖500mlx3天）对血糖和胰岛功能的影响。结果显示:老年外科

患者术后输注果糖对机体血糖和胰岛功能的影响明显小于同浓度的葡萄糖。提示:

小剂量果糖有益于老年外科患者的康复。

5水和电解质:老年人清除游离水的能力明显受损,导致体内腔室水的集积和

稀释。输液稍多就可能发生末梢水肿，加重老年住院病人的低钠血症。如伴有心

脏储备不足、肺弹力纤维障碍易导致肺水肿和左心衰。老年患者水的基础需要量

为25~30ml/kg/d。

钠离子：老年门诊病人和老年住院患者低钠血症的发生率分别为7%和

11.3%，其中医源性原因占73％，主要是输液不当和其它药物的使用。引起低钠

血症最常见的药物：利尿剂、氯丙嗪，盐酸氟苯氧丙胺、盐酸阿密曲替林、硫酸

长春花碱和环磷酰胺等。Sunderam等从年龄配对、对照研究总结发现：发生低

钠血症的老年外科患者的死亡率比对照组高2倍。Snyder等报道：回顾分析15148

例老年住院患者高钠血症的发生率为1%，血浆钠的平均浓度为154mEq/L。

值得注意的是：其中57%的病人在入院时，钠离子水平并无异常。引起高钠血症

的原因：（1）外科手术。（2）疾病所致的发热。年龄配对、对照研究发现：发生

高钠血症的老年外科患者的死亡率比对照组高7倍。临床治疗：当血浆钠离子

浓度比正常值升高10mEq/L时,则需补充4%体重的水分。低钠血症和高钠血症

引起细胞容量的改变造成脑组织的肿胀和皱缩，使老年外科患者易出现精神症

状，从轻微精神错乱到昏迷，而且恢复及其缓慢。当临床上钠离子水平已纠正在

正常范围，其精神症状仍将持续一段时间。

钾离子：老年外科患者易发生药物性高钾血症，引起高钾血症的药物：钾

补充剂、盐的替代物、保钾利尿剂、非类固醇抗炎药物、血管紧张素转化酶抑制

剂、β受体阻断剂、肝素、过量洋地黄和硫酸钾氧苄酰胺。波士顿药物合作研究

发现：口服钾补充剂的老年人随年龄的增长进行性发生高钾血症。手术、创伤或

其它原因引起的组织破坏，均能引起明显的高钾血症。服用洋地黄和处于创伤诱

导的儿茶酚氨应激释放状态的老年外科患者易发低钾血症，低钾血症可诱发快速

型心律紊乱。因此，老年人在择期手术前，必须纠正低钾血症。

钙离子：血清钙离子浓度和血清甲状旁腺激素（PTH）水平与年龄的关系

密切。在相同的钙离子浓度下，老年人血清PTH的水平是正常成年人的2倍。

老年人口服钙的最佳推荐量为1500mg/d。高钙饮食能影响锌的吸收，使锌需要

量的增加。若低钙血症不能有效纠正时，需考虑低镁血症的可能。

6维生素

维生素为一些酶的主要成分，而大多数维生素不能在人体内合成，须依靠

食物供给。老年患者由于胃肠功能障碍及创伤造成维生素摄入或利用不足，出现

维生素缺乏。老年人维生素的需要量与正常成年人无差异。见表5。肠外营养

时可每天常规补充水溶性维生素和脂溶性维生素各一支。

7矿物质和微量元素

大多数老年危重病人的血磷水平降低，同时伴有低镁、低钙。磷参与三大营

养物质代谢，影响维生素和酶的活性和神经功能的维持。细胞内2，3二磷酸甘

油降低导致红细胞携氧能力降低。镁具有抗动脉粥样硬化、改善脂质代谢和凝血

机制、防止动脉壁损伤的作用。硌为葡萄糖耐量因子的成分，有利于血糖的稳

定。硒与维生素E相互协调作用对抗氧自由基。其需要量见表5。术后肠外营养

支持时，应持续补充微量元素制剂一周左右。

表5老年人维生素和微量元素的需要量

男性女性

维生素A(ugRE)1000800

维生素D(IU)400400

维生素E(mg)108

维生素C(mg)6062

维生素B

6

(mg)2.22.0

维生素B

12

(mg)33

硫胺(mg)1.21.0

核黄素(mg)1.41.2

叶酸(ug)400400

钙(mg)12001200

磷(mg)700700

镁(mg)420320

铁(mg)1010

锌(mg)1515

硌(ug)50-20050-200

碘(ug)150150

氟化物43

硒（mg）0.050.04

RE=3.33IU摘自美国国家饮食和营养推荐方案

8其它特殊营养物质

生长激素

老年外科患者在接受低热卡和适量的氮量后，可在无禁忌症的情况下，给予

小剂量生长激素，如:0.15IU/kg/d,持续一周或10天时，能改善营养支持的效果。

生长激素能增加肌肉组织对氨基酸的摄取，促进脂肪分解和糖原异生，促进肝脏

蛋白质和核酸的合成。尤其适合于呼吸功能不好，对糖的利用差，又不能给予高

热量的老年患者。适当注射小剂量生长激素，能达到正氮平衡，恢复患者的自主

呼吸而脱离呼吸机。

四老年患者的肠内营养支持

肠内营养支持是老年外科患者的首选，除非有禁忌症。老年人肠内营养的

适用证、禁忌症和成年人一致。

老年人肠内营养途径：（1）经口摄食。（2）管饲：鼻胃管或鼻十二指肠、空

肠管；经皮内窥镜胃造口术（PEG）、空肠造口术（PEJ）；经手术内窥镜手术胃、

空肠造口术。

老年人胃肠道对肠内营养有一个逐步适用和耐受的过程。一般第1天可用生

理盐水500ml或1/4的营养总需要量，营养液浓度可稀释1倍；如能耐受，第2

天可增至1/2总需要量，第3天或第4天加至全量。开始输注速度宜慢，一般为

20ml/h~50ml/hr，防止因突然进食或食物浓度过高、渗透压太大导致腹胀、腹泻。

以后每12小时～24小时增加20ml~30ml，最大速度为100ml/h～120ml/hr。营

养液的温度应保持在37℃左右。如患者仍不能耐受，应减慢输注速度或停止。

老年人肠内营养的监测包括胃肠道耐受性和营养代谢的监测，评价肠内营养

的效果，以便及时调整营养素。

4老年人肠内营养制剂的选择

肠内营养制剂多选用平衡饮食，富含蛋白质、碳水化合物和少量脂肪，易于

消化吸收的纤维饮食。肠内营养（匀浆）时，高生物效价蛋白质(动物蛋白)应占

供给量50%，提供生命过程所需要的全部氨基酸。碳水化合物中单糖的比例应

<10％，以避免高比例单糖及低聚糖吸收过快造成的高血糖和高渗透压。在过渡

期，严密检测血糖、尿糖、尿素氮和渗透压，给予适当的胰岛素。同时摄入纤维

及果胶，膳食纤维可提高膳食粘稠度，有利于促进肠道蠕动、解毒及降低胆固醇

等，建议每天提供10g~20g。过多则会影响钙、磷、镁等矿物质的吸收。由于老

年病人乳糖酶的分泌量减少，易出现乳糖不耐受，造成腹泻。肠内营养制剂应选

择不含乳糖的制剂。脂肪种类上，应尽量减少饱和脂肪酸的摄入量，以免增加机

体的过氧化或促进动脉粥样硬化的发生。

目前市场的肠内营养制剂各有其优点和特点，可根据病情选用。但切忌自始

自终使用同一种营养制剂。

五老年人营养支持效果的评价

老年人营养支持的效果明显不如成年人。Shizgal等报道：老年人（>65岁）

接受15天全胃肠外的营养支持后，体细胞群水平无明显改善。Bos等报道：老

年营养不良患者短期经口营养补充（蛋白质30g/dx10天）后，其氨基酸的利用

率、肌肉蛋白的合成明显改善，体重增加。但相比年轻人而言，体细胞群的改变

较慢。

目前缺乏短期营养支持对老年外科患者临床终点疗效影响的报道。

参考文献：

1.顾倬云.老年外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.50－85.

ottirI,JonssonPV,AsgerisdottirAE,dsimplescreeningfor

nutritionalstatusinhospitalized,trDietet2005;

18:53-60.

Y,LauqueS,fyingtheelderlyatriskformalnutrition.

riatrMed2002;18:737-757.

upJ,JohansenN,PlumLM,nceofnutritionalriskandcauses

tr2002;21:461-468.

yintheelderly:tr2001;

20:103-116.

enDR,YeoTA,SimensJL,idityandreproducibilityof

ion2000;

16:740-744.

nDH,SunS,n-energyundernutritionamongelderly

1999;281:2013-2019

yforcolorectalcancerinelderly

patients:2000;356:968-974.

S,TidermarkJ,ionalstatus,insulin-likegrowthfactor-1

trition1999;

18:241-246.

rJA,osswithphysiologicimpairment:Abasicincidence

,1988,207:29-32.

Y,VellasBJ,ingthenutritionstatusoftheelderly:the

v,1996；

54:559.

B,LauqueS,AndrieuS,t

OpinioninClinicalNutrtionandMetabolicCare2001;4:5-8.

M,KandaS,KoikeT,ionofmini-nutritionalassessmentfor

2005;21:498-503.

14.于康，陈伟。外科老年住院病人的营养状况评定。营养学报，1999，21（2）

213。

NutrDiet2002;15:59-71.

16.朱园，费旭峰，曹伟新.普外科老年患者的营养状况分析.临床外科杂志

2005;13:163-165.

pJ,RasmussenHH,HambergO,ionalRiskScreening(NRS

2002):tr

2003;22:321-336.

pJ,AllisonSP,EliaM,uidelineforNutritionScreening

tr,2003,22:415-426.

tOpinioninClinicalNutrtion

andMetabolicCare2001;4:21-28.

giestominimizepostoperativedeconditioninginelderly

lSurg2006;203:735-745.

mesofcontinuousprocessimprovementofnutritionalcare

tol2005;60:787-792.

kyN,BernerY,PerelmanL,tritionalhabitsarepredictorsof

lNutr2005;82:784-791.

,RothenbergE,SundhV,ssindex,weighchangeand

ClinNutr2001;55:482-492.

hM,actice&ResClinGastrol

2001;15:869-884.

AE,rg2003;

138:1055-1060.

ectofglutaminesupplementationinpatientsfollowing

,2001,131:2543-2549.

M,CaoJD,ZhuXG,actofalanyl-glutamineonclinical

safety,nitrogenbalance,intestinalpermeability,andclinialoutcomein

postoperativepatients:Arandomized,double-blind,controlledstudyof120

,1999,23:62-66.

28.朱明炜,唐大年,韦军民,等.谷氨酰胺双肽对老年腹部手术后患者内毒素血

症、预后和卫生经济学的影响.中华老年医学杂志2003，

29.朱明炜,韦军民，唐大年，等.低热量营养支持对老年创伤后患者代谢和预后

影响随机对照研究.中华老年医学杂志

,ReuterC,StehlerP,erativeadminstrationofparenteralfish

oilsupplementsinaroutineclinicalsettingimprovepatientoutcomeaftermajor

tr,2004,23(3):325-330.

K,SinghR,KulkarniSS,erativeparenteralfishoil

tr,2005,24(5):595-601.

32.蔡威.老年病人营养支持的特点.外科理论与实践2002;7:13-14.

33.顾倬云.外科老年病人的营养治疗.腹部外科2000；13：200－202.