回应关切为什么医保费用手工报销核算需要较长的工作日?
2023年8月30日发(作者：刘禹锡的九首浪淘沙)
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回应关切为什么医保费⽤⼿⼯报销核算需要较长的⼯作⽇？参保患者为什么医保⼿⼯报销需要这么久才能到账？以上是经常听见的疑问医保费⽤⼿⼯核算都与什么因素有关？为什么需要较长的⼯作⽇今天就带⼤家了解⼀下报销⾦额≠（ 发票总额*报销⽐例 ）哦！⽽是根据不同的药品和医疗服务项⽬对应的政策和要求由⼈⼯逐⼀核算审核下⾯就跟着“微宁保”君的解读“来看看能了解到哪些⼲货吧”哪些费⽤需要⼿⼯核算？1医保断缴且在三个⽉内及时补缴的患者，在断缴期间就医发⽣的费⽤；2发⽣符合报销标准的参保⼈外地就医，未实⾏异地直接报销的；3已办理门诊慢特病认定的患者，在外地定点医药机构购药就医发⽣的医疗费⽤；4⽣育津贴及计划⽣育医疗费⽤；5男职⼯未就业配偶计划⽣育医疗费⽤；6符合报销标准的外购药费⽤。那么医保费⽤⼿⼯核算存在哪些难度呢？主要有以下三⽅⾯01医保政策项⽬多、结构复杂医保报销影响的因素定点医药机构基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店。“三个⽬录”基本医疗保险规定了药品⽬录、诊疗项⽬和医疗服务设施的报销范围（俗称“三⼤⽬录”）。起付线&封顶线起付标准也称“起付线”，是指参保⼈员在享受医疗费⽤报销之前需要⾃⼰先⾏⽀付的费⽤额度。最⾼⽀付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基⾦⽀付参保⼈员医疗费⽤的上限。报销⽐例起付标准以上⾄最⾼⽀付限额以下，医保基⾦对参保⼈员医疗费⽤的报销⽐例。票据的真实性为防范虚假病例骗取医保基⾦⾏为发⽣，需组织开展参保患者就诊票据的真实性查验。医疗费⽤的合理性医疗费⽤的合理性对于患者发⽣的合理医疗费⽤纳⼊报销范畴，不合理的不予报销。以上因素都在各位医保君⼿⼯审核范围之内那么是如何核算的呢？医保报销公式甲类和⼄类其中“甲类和⼄类”药品即“三⼤⽬录”中《药品⽬录》对于西药和中成药的分类。参保⼈使⽤“甲类药品”按基本医疗保险规定的⽀付标准及分担办法⽀付，参保⼈使⽤“⼄类药品”按基本医疗保险规定的⽀付标准，先由参保⼈⾃付⼀定⽐例后，再按基本医疗保险规定的分担办法⽀付。举个例⼦如头孢克洛缓释胶囊，属于⼄类药品，城乡居民医保⾃付30%，职⼯医保⾃付5%。假如此药是20元，城乡医保患者先⾃付⾦额为20元*30%=6元，职⼯医保患者先⾃付⾦额为20元*5%=1元后，再分别按各⾃⽐例报销。限定⽤药《医保⽬录》中还对部分药品的医保⽀付条件进⾏限定，意思是在特定的条件下使⽤才可以纳⼊报销范围，除外不能纳⼊报销范围。⼊报销范围。举个例⼦⽐如注射⽤兰索拉唑属于⼄类药品，并在限有说明书标明的疾病诊断（胃溃疡、⼗⼆指肠溃疡、反流性⾷管炎及胃泌素瘤）且有禁⾷医嘱或吞咽困难的患者使⽤时才可以按照规定纳⼊报销范围，除了这种条件下使⽤均不可纳⼊报销范围。同时还有部分药品限定了⽀付最⾼价格以及不纳⼊《药品⽬录》报销的费⽤，这些都需要⼈⼯进⾏⼀⼀⽐对审核，甚⾄同⼀种药品名，还需要区分⼚家以及制作⼯艺。报销⽐例也因医疗机构级别和省内省外、是否转诊备案有所区别。由于医保统筹层次不⾼，各省政策和三⽬录不尽相同，外出就医⼀般均为⼤病重病罕见病，产⽣的医疗费⽤项⽬多且对于审核⼈员来说不常见，需要在业务系统内逐项输⼊与三⽬录⽐对，核实报销类别和收费标准，剔除超标⾦额。02市外就诊率上涨⽬前，国家医保局开通了全国异地就医结算平台，平台覆盖的定点医疗机构主要为综合型公⽴医院，难以满⾜当前越来越多参保众对⼀些专科医院的就医需求，且通过基⾦运⾏分析发现， 1-9⽉全市参保居民住院市外就诊率19.1%，与去年同⽐上涨3.8%，所以市外就医回宁国结算的病例不减反增，且部分慢性病异地就医⼈员往往累计半年或⼀年的费⽤统⼀报销，审核单据⼗⼏张甚⾄⼀百余张，审核量巨⼤。03审核要求⾼医疗保险⼿⼯报销经办流程中，审核、计算、汇总、录⼊、制单均由⼈⼯操作，任何⼀个环节由于任何原因引起的疏漏，都可能导致基⾦损失，对审核⼈员的廉洁意识和专业素养都是极⼤的考验，存在基⾦经办风险和廉政风险。 宁国市医保局审核采取双⼈录⼊，双⼈复审，并每批次抽取不低于百分之⼗的病例由稽核科和基⾦管理科进⾏复核。为了提⾼医疗保险⼿⼯报销审核效率，加强基⾦监管，保障基⾦安全运⾏和可持续发展，宁国市医保局于9⽉份开发并上线智能审核报销系统，⽬前，系统运⾏稳定，各项功能在调试完善中。同时市医保局将医保中⼼审核科从市民之家搬回局机关集中办公，加强对审核⼒量的整合管理，为了加快审核进度，审核科全体⼈员经常加班加点进⾏系统录⼊与核算。当前，宁国市医保局仍在研究如何提⾼审核效率，从队伍建设和优化审核流程着⼿，缩短审核周期，使参保众获得更多的安全感，幸福感。♦ 关于在公共场所开展健康码和新冠疫苗接种记录“⼆码”联查的通告（第48号）♦ 宁国市新冠肺炎疫情防控应急指挥部通告（第47号）♦ 关于进⼀步强化新冠肺炎疫情防控⼯作的通告（第46号）♦ 宁国市新冠肺炎疫情防控应急指挥部通告（第45号）来源/宁国市医保局编辑/向勇 审核/谢红军