医院自查报告(5篇)
2023年8月27日发(作者：手工折纸蝴蝶结的折法)
鲁菜典型代表之一-
医院自查报告〔精选 5 篇〕
时间是悄无声息的， 转瞬间， 岁月匆忙， 一段时
间的的工作告一段落了， 回顾这段时间以来的工作有成果也有缺乏， 我
想这个时候， 你需要写一份自查报告了。 我们该怎么去写自查报告呢？
下面是我帮大家整理的医院自查报告 〔精选 5 篇〕，欢迎大家借鉴与参
考，指望对大家有所关心。
医院自查报告 1
为落实贯彻卫生部“病院办理年活动方案”，履行院部联合支配， 医技科经过议定进修， 联合本科室基体环境， 遵循展开 “病院办理年活 动方案”活动要求， 明了强化医疗机构内涵构筑和内部办理， 进步医疗 办事质量的紧急性， 包管人民众身体健康和生命， 增进医疗卫肇
奇迹健康成长，经过议定进修比较，履行自查自纠，办理存在题目。
病院成长中实在存在着医疗隐患的题目。这些题目背地的紧
急因为是科室各项轨制异国彻底获得落实，意识薄弱，办理监禁
工作松弛，忽视内涵构筑，在当前医药卫生系统体例改革的背景下，
切当加强行业办理、稳固医疗秩序、包管医疗特殊紧急。 “以病
工钱中间，进步医疗质量”为主题，展开对医疗诊断技巧方面进行查
料理、接受有针对性的方法去除庆幸病人各种隐患。建立长效办理
机制。彻底落实核心轨制，典范各种查抄控制程序。当真细致结束查
抄誊写报告，为临床供给病人查抄有效诊判定见。
建立有秩序工作流程， B 超，彩超在病人多的环境下，查抄流程
庞杂，有的病人等待时候太久，家属故定见，产生争辩，在这方面必
需建立查抄挂号窗口，按排号次序进行查抄， [急诊除外]。以防范抢
先恐后引起矛盾。 B 超查抄病人数明显增加，如今两台不适应事态成
长的必要，必需增加台数，配套电脑打印报告，典范查抄单的报告式
样，查抄报告结果要查抄医师签名检察后发出。 B 超医技工作人员欠
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缺，应当抓紧办理。办理值班法则，岗亭落实到人，履行 24 小时在岗
值班制。
内窥镜室， 上班时候大都人迟到， 麻醉医师异国按时到位， 病人凡 是在等待时候太长。 查抄按先来先查的原则进行， 胃镜室护士对胃镜查 抄的配置要进行严峻消毒， 对配制消毒液留意浓度， 有效时候， 防范院 内传染产生，医疗诊断质量方面，做到查抄要细致，工作要认认，立场
要合心， 一切按控制典范进行， 防范呈现过错。 肠镜上午及下午进行查 抄，做好查抄前洁净洗肠等工作。 扫数一切都要为病人着想， 办理看病 难看病贵的题目，做到诚意为病人办事崇高思维。
新配置 16 排螺旋 CT 已经展开半年多了， 自展开以来， 根本美满互 助临床查抄的必要， 但仍未阐扬 16 排螺旋 CT 全效查抄效用， 慢慢把查 抄范畴向广深方面成长， 开辟新项目。 固然如今获得大量绩效， 但仍旧 存在着许多题目。
轨制落实不到位， 控制程序不敷典范， 特殊在腹部查抄方面， 异国
按典范性对病人查抄前做好查抄要求，感化图象质量，造成诊断质量
隐约。
诊断质量把握把关不严峻，呈现误诊错诊现象存在，在方面要加
大力大举度把好质量关，履行三级阅片考核轨制，在质控多下工夫。
法则取片刻间及报告结果时候，急诊半小时内取片，一小时内取
结果，非急诊查抄，头颅上午查抄，下午 4 点取结果，胸部，腹部查
抄次日 10 点取结果，腹部查抄病人都要平扫加加强，一次性交费，裁
减病人来回交费麻烦。
加快对新项目展开交易学问进修，以血管成像各部位查抄作为今
后工作紧急攻关课题， 图象三维重建处理， 更紧急是加快 CT 诊断技巧
成长，经过议定短期培训，参预网上交换进修评论辩论，慢慢进步 专业技巧诊断程度。
疑问病例评论辩论不典范。异国建立美满轨制，医师公告定见异
国记录及相称资料存档，病例跟踪反馈，贫乏当真总结。在这方面，
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必需脱手美满建立长效机制， 订定有效方法方案集结阅片， 病例评论辩
论分析，报告审观看对，病例跟踪记录档案，连续总结，竭力进修新技
巧，开立异项目，富有阐扬16 排螺旋 CT 效用效用，把好质量关，加快
血管成像，仿内窥镜，三维重建等技巧学问进修，进步 CT 影象专业诊
断技巧程度。
工作规律自发性太差， 上班迟到， 对院部规章法则落实不到位， 值
班不在岗，偶然导致病人家属故定见。如今 B 超，彩超， CT 已经履行
24 小时在岗值班轨制.办理了急诊病人随到随查。
经过议定进修贯彻落实病院办理年活动方案， 进一步认理解到， 医
务人员扫数一切都要为病人着想理念， 办理看病难看病贵的题目， 做到
诚意实意为病人办事的崇高思维。 为泛博病者供给优良办事， 为加快病
院整体筹画成长美妙前景，互助竭力。
医院自查报告 2
〔一〕、组织管理
1、依法执业
医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格根据《医疗机构
执业答应证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无
非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无
超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制
度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制
度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到
各科室，并定期或者不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员 在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规 章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行状 况检查工作，发觉问题准时整改。
2、医院行政管理机构和管理机制
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明
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确， 各职能部门职责清晰， 有完善的管理制度和程序。 组织机构图能反 应院领导、 职能部门及临床科室的管理层次， 建立了各职能部门的统一 协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医
院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度， 完善了职工代表大会制度， 重大
事项均经职代会商议通过， 并根据卫生部和省卫生厅关于建立院务公开
制度的要求推行院务公开、 科务公开制度。 职工对管理组织机构和院领
导满意度调查均≥85％。
3、人力资源
医院医师、 护士等卫生技术人员数量到达规定要求， 三级医师查房
和一、二线两级人员值班能满足临床需要。 病房床位数与病房护士比 1：
0.53 〔骨科床位与护士比为 1:0.6〕， ICU 病房床数与床位比 0.04:1， 专业化培训护士比例到达规定要求。 卫生技术人员队伍学历、 职称、 年
龄结构比例合理。床位数与卫技人员比 1：1.06，药、检、放等专业技
术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、
中高级技术人材占卫生技术人材人数的比例基本符合规定要求。
各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人材
管理， 强化了中青年骨干哺育， 确保了专家进得来、 留得住、 用得活。
近年来无专家及中青年骨干出走的现象。
医务人员继续
教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗
前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。
4、科学规划
医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限
卫生行政部门批准。依据医院的等级、功能和任务，制定了医院 3—5
年发展规划、年度打算，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映
打算的完成状况。
〔二〕、信息管理
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医院建立和完善了医院管理信息系统， 实现了院内信息管理。 医院
信息系统能够准时、精确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质
量、安全、服务、 费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管
理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，
不能彻底保证与局域网连接的工作站到达 “避开直接与互联网联结”的 要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升
级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。
〔三〕、财务管理
1〕、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收 支活动均纳入财务部门统一管理。根据《会计法》、《医院会计制度》
和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行
会计核算、 编制会计报表。 医院的内部部门、 科室均未设立账外账、 “小 金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，
在岗财务人员有任职资格， 有财会人员岗位责任制。 根据财务规定开设
和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。
2〕、重大项目集体商议后按规定程序报批。实行重大经济事项领 导负责制和责任追究制， 责任到人。 建立健全了有效的'财务会计内掌 握度。
3〕、实行医院内部本钱核算， 加强药品、 材料、 设备等物资管理，
逐步规范医院内部本钱核算制度，努力降低医疗服务本钱和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等选购管理制度。建立了以院级领导牵头的本钱核算领导小组，为单独设置本钱会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、本钱中心及其经济活动所对应的业务收入和本钱费用。
〔四〕、保障管理
〔一〕设备管理
实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于第 5 页 共 12 页
《大型医用设备配置与使用管理方法》 规定的甲、 乙类品目的大型医用
设备，根据规定申请配置答应。医院制定了《医疗设备管理方法》，严
格按规定进行设备〔包括耗材〕的选购、出入库、保养、修理、更新及
报废。抢救设备〔急诊科、 ICU、手术室、〕完好率为 100%，定期与不
定期向临床科室征求设备管理意见，并准时改良。
〔二〕后勤管理
后勤保障满足临床工作需要， 能主动、 准时为全院提供水、 电、气、 被服的供应和相关设施准时修理。 子细执行国家环保法规， 设立污水净 化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供养分膳食指导。
基本建设项目根据国家规定立项报批， 招投标和组织实施。 全院工作用
房无危房。
〔三〕药品管理
医院药房、 患者取药等候区布局基本合理， 管理规范， 设置了咨询
台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药名目》，制定了《突
发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药
物使用状况、质量安全状况。能为患者提供安全、准时、人性化的服
务。
医院制订并执行了药品选购管理、 新药引入遴选原则和审批程序、暂时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台选
购，建立了药品供应单位资质档案， 子细执行入库环节的验收和登记，
对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发觉使
用无批号、 过期、 变质、 失效药品。 药品存放符合规范， 有药品贮存、 养护管理制度，严格根据规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中 西药库、 门诊与病房药房、 病房室小药柜、 病房抢救车、 麻醉科、 手术室等存放和使用药品的制度。
〔五〕、教学与科研管理
建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承当了辽东学院学
生的临床教学实习任务， 制订了实习生管理制度， 对实习生统一管理。
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医院自查报告 3
依据卫生局关于创建安全医院的支配意见， 我们结合本医院的具体
实际， 根据年初的创建工作部署扎扎实实的开展了创建工作， 取得了显
著成效，现将我院的创建工作汇报如下:
1、加强医院普法教育工作，切实地提高职工法制观念。新到岗人
员进行岗前法制教育，按年初工作打算实施，如《执业医师法》， 《护
士管理条例》、《药品管理法》全院职工每年两次集中法制学问培训，
切实提高职工的遵纪守法观念。
2、加强医院安全工作，切实地爱护了职工和患者安全。加强对院
内各部位的安全检查， 消除隐患。 我院每每季度定期和不定期地对消防
安全进行全面检查，〔如药库、病房，锅炉房等)，对消防设施进行定
期维护更换，确保消防器材的完好。抓好水、电、暖、煤气以及医疗器械的安全使用，加强消防安全设施的维护，检查，做好安全消防工作。
严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发觉问题即将整改。
制定人防、物防、技防应急措施，确保全院无重大责任事故。
3、子细化解和处置各种突发事件和矛盾纠纷， 切实维护了医院的
稳定。 制定了处置重大突发事件的预案.对政治性事件、 体性上访事
件、体性中毒事件、意外伤亡事件和不行预报的事件等制订了相应
的预案，井报据状况的不断改变准时修订完善。子细做好和妥当处置
因医院改革，部份职工的院内不同分工牵涉到个人利益带来的各种矛
盾事件。各分管院长具体负责各分管科室的创建工作，准时地妥当处
置了各种突发事件，把不稳定隐患消除在萌芽状态，拦藏于院内，把
不稳定带来的负面影响降低到最低程度。
4、保障措施
建立组织，加强领导。医院组织成立由院长任组长各分管负责各
科室的副院长为副组长的“安全医院”创建活动领导小组，明确了有 关职能科室的具体职责任务。将创建活动列入年度考核重要内容，对
成果突出的科室和个人赋予衷彰嘉奖，对措施不利、失职续职的，严
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厉 追究责任。 以安全医院创建活动的深入开展， 来扣动医院各项工作
到达一个新的水平。
明确目标， 落实职责。 具体目标是通过本院开展创建 “安全医院的 活动，
努力确保职工的生命和财产安全， 确保正常的诊疗秩序， 确保医 院稳定，
以院长为第一责任人， 本着各科室成员负责好自己科室的原则， 与科室责任人签订了创建 “安全医院”的目标贵任书， 确保职贵能层层 落实。目前，我院的创建工作己初见成效，但是我们深知“安全医院” 的创建不是一朝一夕的事， 而是需要在创建过程中不断完善， 不断创新 的长期性工作，我院将保持己 取得的成果，继续努力，为创建安全医 院做出自己应有的奉献。
医院自查报告 4
为持续营造爱婴爱母社会气氛， 提升产科、 儿科服务质量， 根据《XX
省卫生计生委关于进一步加强爱婴医院管理的通知》 要求， 我院主动支
配部署评估评审工作， 针对标准逐条进行自查整改， 使爱婴医院的各项
工作己到达《爱婴医院标准〔20XX 版〕》规范的要求。现结合我院实
际，将自查状况汇报如下：
一、细心组织、主动部署、宣扬到位
〔一〕统一思想、提高认识。为主动创建爱婴医院，我院成立了
爱婴医院领导小组和技术指导小组，并细化分解工作任务，并组织全
员人员参预爱婴医院创建工作动员大会和母乳喂养学问培训。
〔二〕完善工作机制、加强宣扬力度。
1、根据《XX 省爱婴医院复核方案》 、《爱婴医院标准〔20XX 版〕》、
《中华人民共和 XX 婴保健法》、《中国儿童发展纲要〔20XX—20XX
年〕》和《助产机构爱婴指南〔20XX 版〕》的要求，对爱婴医院工作
制度进行全面的制定和完善。 20XX 年 4 月，制订了《XX 卫生院母乳喂
养学问手册》，发放到全院每位职工，做到人手一份。
2、通过将各项制度及国际“三个十条”张贴在公共区域的方法，
提高了就诊病人及家属对爱婴医院学问的知晓率，同时也时刻警省着
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我院职工，提高服务质量，加强医患沟通。并主动开展以“服务好、质
量好、医德好，众满意”为目标的“三好一满意”活动，以提升服务 品质和服务内涵。
3、制作《母乳喂养好处》、《给新生儿家长的一封信》、《产科
健康教育手册》 、《新生儿护理》 等宣扬资料， 在产科门诊、 儿科门诊、 妇产科住院部发放给每位来我院的孕产妇及家属手中， 使孕产妇及其家 属了解母乳喂养的学问和母乳喂养的重要性。
4、营造爱婴爱母的社会气氛。 在门诊发放资料、 到帮扶医院义诊、 “三下乡”活动及“三八妇女节”活动，发放妇女保健、儿童保健、母 乳喂养学问等资料。
二、装备与培训并重，提高医务人员素质
〔一〕 组织全院人员子细学习爱婴医院的评审文件及各项制度， 讨
论爱婴医院的评审实施打算，细化工作任务，明确各自职责。
〔二〕 对我院医务人员进行必要的管理和技术培训。 每年对全体医
护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养学问培训至少一次。每年对新上
岗人员进行不少于 18 小时的爱婴学问培训并考核，合格率达 100%。
每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养学问的
培训，时间不少于 3 小时。
〔三〕主动选派骨干参预各种培训。为提高产科、儿科医务人员
的临床技能，我院多次派出人员外出学习、进修。努力提高产科、儿
科的诊疗水平，为孕产妇和新生儿提供了科学合理的医疗及保健，同
时也加强对我院产科、儿科医务人员临床技能的考核。
〔四〕促进医联体的建设， 由上级医院下派专家亲临医院指导产、
儿科医疗工作。
三、加强母乳喂养质量掌握，提高服务水平
1、将有关母乳喂养的好处及方法告知全部的孕产妇。 我院在产科
门诊、孕妇学校、产科病房通过观看电教片、学问宣讲、发放资料、
现场指导等多渠道、多方式向孕产妇宣讲母乳喂养的学问和技能。
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2、关心孕产妇在产后 1 小时内开始母乳喂养。严格根据医院制定
的母乳喂养 10 条规定关心产妇在产后 1 小时内开始母乳喂养，进行皮
肤接触、 早吸吮和目光沟通并准时保暖， 让婴儿时刻和母亲在一起。 加
强了孕产妇的学问宣教工作， 促进自然分娩， 降低非医学剖宫产， 制定
了《XX 卫生院降低剖宫产率的制度和措施》。
3、指导产妇如何哺乳，以及保持良好的泌乳。加强对产科、儿科
医务人员的哺乳学问及能力的培训， 使其更加娴熟把握哺乳的学问及技
巧，以便更好的指导产妇哺乳婴儿。
4、除母乳外， 禁止给新生儿吃任何食物或者饮料， 除非有医学指征。加强对产妇的宣教， 严格要求每一位产妇开展母乳喂养； 在遇有医学指
征的孕妇和婴儿确需开展混合喂养者， 严格根据操作程序使用奶杯、 奶
勺并严格母乳代用品配置制度和使用管理制度。
5、实行 24 小时母婴同室。坚持母乳喂养制度、实行 24 小时母婴
同室制度，关心正常分娩和剖宫产分娩的产妇做好母婴早接触、早吸吮。
指导产妇正确的喂哺体位、含接姿态和挤奶手法。
6、鼓励按需哺乳。加强了妇产科、儿科医务人员对产妇进行按需 哺乳的意识教育，强调按需哺乳的重要性。熟知新生儿饥饿或者产妇奶 胀识别，奶胀即可喂养。
7、不给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或者使用奶嘴作劝慰物。 妇产 科、儿科的医务人员熟知奶瓶、奶嘴和劝慰物的危害，鼓励产妇建立 信念实施母乳喂养。同时在产科门诊和母婴区告知入院时不要携带奶 粉、奶瓶、奶嘴，并在全院张贴废除三奶的标识。
8、促进母乳喂养支持组织的建立，对出院的产妇进行产后访视，将我院母乳喂养〔XXXX〕告知出院的产妇，并对她们提出的
问题进行咨询服务，以解决母乳喂养所遇到的艰难。
四、主要存在问题和整改措施
1、由于二胎政策的开放，疤痕子宫剖宫产产妇比例加大，剖宫产
后伤口痛苦及进食晚等原由，都将给母乳喂养的“三早”〔早接触、
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早开奶、早吸吮〕带来艰难，为了安抚啼哭的婴儿，少数家长就会实行
避开医务人员用代乳品喂哺婴儿。
2、由于开奶时母乳较少，家属对宝宝开始喂养的需求量不清晰，
便会偷偷添加代乳品。
3、宣扬力度不够，老百姓想了解母乳喂养的欲望不强，个别医务
人员责任心不强， 对孕产妇的宣扬不耐烦、 不认真， 个别孕产妇把握技
巧不娴熟。
医院自查报告 5
20xx 年度我院在上级卫生部门的领导下，组织全院全部医务人员
子细开展安全医院创建工作。 加强医院基础管理， 提高医疗服务质量和
技术水平，使医患纠纷明显削减；通过医患纠纷调处机制的逐步完善，
使医患关系更加和谐发展， 促进我镇卫生事业持续健康发展。 依据依据
《广东省“安全医院”创建工作考核评分细则》的要求，我院特组织人
员进行了自查、自评，如今对自查结果汇报如下：
通过此项工作的开展，我院的执业环境明显改善。我院本年度开
展了多项创建活动，并准时跟换创建活动宣扬栏的内容。我院定制有
医疗卫生报，并且在相关的例会上准时发放给各村卫生站。
一、我院每月自查医疗服务质量，院内医务人员医德医风良好，
基础管理到位，极个别的医务人员在医疗文书方面不是很规范，此项
有待于提高。 医疗服务方面， 我院坚持一切以病人为中心的服务理念。
准时为患者排难解纷。对于医疗安全及医疗收费方面，严格执行上级
有关部门的规定。药品及医疗器械的管理也严格根据相关法律执行。
严格实行手术分级及分类的管理，并做好每一项的记录工作。
二、我院没有发生内部医患纠纷、刑事案件、治安案件。对有关
安全管理的措施落实到位。我院还组织人员对突发公共事件和突发公
共卫生事件进行演练。并备有相关预案。
三、我院的内部保安组织仍需加强， 此项工作做的还不是很到位。
有待继续提高，我院加强了与本地公安派出所的联系与合作。
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四、我院成立的特地的小组定期对医患问题进行排查，院务公开，
对患者的合理要求， 我们尽善尽美。 敬重患者的相关权利， 在有关方面
获得患者的书面知情允许方去执行。患者对我院的工作满意度达 95 以
上。
五、我院建立健全了以医院为主体， 以制度建设为核心的创建工作
长效机制，备有医疗事故预防制度和处理预案并且一年举行 2 次相关的
法律学问讲座， 定期进行年度安全目标评估， 召开医疗安全会议， 并有
相关记录材料。
六、对于个别暂时没有做到位的工作，我院正在主动改善。
依据《广东省“安全医院”创建工作考核评分细则》，我院此次自
评结果：基本良好！
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