急救医学
2023年10月28日发(作者：青涩回忆散文)
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急救医学：是针对各种急症救治和研究各种急性病变、急性创伤的病因病理及诊治的临床学科，是在短时间内，对威胁人类生命安全的意外灾害和疾病，所采取的一种紧急救护措施的科学，是急症的一种重要临床救治手段。
急救医学的范畴：
（一）院前急救，也称初步急救，包括现场急救和途中急救。
（二）复苏学：分三个阶段1基础生命支持，包括心脏复苏（C)、气道控制（A），人工给氧与呼吸（B) 2进一步生命支持
（三）危重病医学 （四）灾害医学 （五）创伤医学 （六）毒理学 （七）急救医疗管理学
心脏骤停：是指各种原因引起的心脏突然停止搏动，丧失泵血功能，导致全身各组织严重缺血、缺氧，若不及时处理，会造成脑及全身各器官、组织的不可逆性损害而导致死亡，是临床上最危急的情况。
心源性猝死：在急性症状发生1小时内，以意识骤然丧失为特征，由心脏原因导致自然死亡。
如果心肺复苏没有成功，即可称为心源性猝死。
心脏骤停的常见病因
分类 病因 常见疾病
原发于心脏的心搏骤停 冠状动脉疾病
各种心肌炎和心肌病
心室肥厚
电生理异常
继发于心脏以外的 严重呼吸功能抑制 窒息及严重低氧血症
外器官的心搏骤停 胸部损伤 胸廓外伤
气管、支气管损伤
肺损伤
中枢神经系统抑制 严重脑干损伤
大面积脑出血和栓塞，
脑水肿、脑疝
大失血和休克
中毒
严重电解质紊乱
查体要点：1意识丧失，常伴有抽搐2大动脉搏动消失3呼吸停止，大小便失禁。提示已心搏骤停（40~60秒）。4瞳孔散大，提示心搏骤停已45秒5瞳孔固定，提示心搏骤停已1~2分钟。6皮肤苍白或发绀。
循环支持：CPR时胸部按压是在胸骨下1/2处连续实施规则的按压。对成人的胸部按压频率至少为100次/分，按压幅度为使胸骨下陷至少5cm。每次压下后应让胸廓完全回复，保证压下与松开时间相等。按压中应尽量减少中断，按压与通气比值为30:2. 开放气道：仰头抬颏法。托颌法。
双相除颤波120~200J，单相除颤波首次电击可用360J。
休克
中医病因：1热毒过盛、气阴耗伤 2失血失液、气随血脱 3久病正虚、元气虚损
西医病因：1心脏疾患2大量失血、失液 3严重感染性疾病 4特异性过敏原5其他：剧烈疼痛、麻醉意外。
西医诊断标准
1有诱发休克的病因
2临床表现：①神志（意识)异常 ②脉搏细速>100次/分或脉搏细弱而不可触及③四肢湿冷。胸骨部位皮肤指压实验阳性（压后再充盈时间>2秒、皮肤花斑；粘膜苍白或发绀；尿量<30ml/h或无尿4血压：收缩压<80mmHg 5脉压20mmHg 6原有高血压病者，收缩压较原水平下降30%以上。
西医
1心源性休克：(1)抗心律失常 （2）抗心衰（3）心肌保护（4）机械系辅助循环
2低血容量休克：（1）原发病。制止继续出血（2）继续补充血容量
3感染性休克：（1）抗感染（2）积极清除感染病灶
4过敏性休克：（1)确定并消除致敏因素（2）特异物使用
5神经源性休克：（1）去除病因（2）保持呼吸道通畅、吸氧
恶性心律失常
心室扑动或心室颤动的心电图特点：1QRS-T波完全消失，出现大小不等，形态不一的心电波形2心室颤动频率为150~500次/分的颤动波；心室扑动频率为150~300次/分的扑动波。
急性头痛
危险性评估：
1高危头痛：或称危险性头痛，常存在意识障碍，血压异常升高、颅脑外伤史神经系统定位体征及脑膜刺激征阳性、辅助检查如颅脑CT提示阳性结果等属于病情危重，可能预后不良的疾病引起的头痛，如高血压脑病，蛛网膜下腔出血，脑出血，急性脑梗死。颅脑损伤。
2低危头痛：患者神志清楚、生命体征稳定、神经系统体征阴性。
高血压脑病：指各种原因所致血压突然显著升高（180/120mmHg或以上，尤其舒张压>120mmHg）超出脑血管自动调节机制而引起的一种一过性急性脑功能障碍综合征。
高血压脑病的西医：1积极稳妥的降低血压2降低颅内压、减轻脑水肿3防治抽搐
急性胸痛
危险性评估：
高危胸痛： 是预后不良、可致命的疾病引起的胸痛。主要有不稳定型心绞痛、急性心肌梗
死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸等。
低危胸痛 是预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病引起的胸痛。如反流性食管炎、
肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、神经官能症等
鉴别诊断
危重症
心脏疾病
急性心肌梗死、急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞
不稳定型心绞痛、冠胸肺疾病 消化道疾病
肺栓塞、张力性气胸 食管损伤
急症 气胸、纵隔炎 食管撕裂、胆囊炎、状动脉痉挛、变异性心绞痛、急性心肌炎
一般疾病 心包炎、肥厚性心肌病、心神经官能症
胸膜炎、纵隔炎、肺炎、支气管炎、肋间肌炎
胰腺炎
反流性食管炎
急性腹痛
急性腹痛：是指患者自觉发生于胸廓下缘至腹股沟以上区域的突发性疼痛。是多由腹腔内或
腹腔外疾病引起的一组临床综合症状，是常见急症之一。
急性腹痛的内科表现特点：起病可急可缓，多有前驱症状；多先有全身症状，后出现腹痛；
腹痛多由重到轻，比较含糊；多无明显腹膜刺激症状，常常是症状重、体征轻。
急性腹痛的外科表现特点：起病急骤，多无前驱症状；腹痛由轻到重、含糊到明确、由局限
到弥漫；多先有腹痛，后见全身症状；多伴有腹膜刺激征，体征多局限于
腹部；可有放射痛
咯血
中医病因
1外感六淫 （燥、热）2情志过极 3阴虚肺热 4气不摄血
呕血
中医病因：1热伤胃络 2脾虚不摄 3淤阻胃络
西医病因：1消化性溃疡 2食管或胃底静脉曲张破裂出血3急性胃粘膜出血4胃癌及消化
道其他肿瘤5食管—贲门粘膜撕裂症
出血量初步估计：
1成人每日胃肠道出血量>5~10ml,大便潜血试验可出现阳性
2出血量在50~100ml以上，可出现黑便
3胃内积血量在250~300ml以上可引起呕血
4一般一次出血量不超过400ml可无全身症状，反之可出现头昏、乏力、心悸、晕厥
等表现
5短时间内出血量超过1000ml有脉搏细弱、呼吸加快、血压下降等循环衰竭或休克表现。
西医急救处理：1建立静脉通路：置大口径静脉导管，如有休克，应建立2条或2条以上静
脉通路或给予深静脉置管
2扩容：快速补充容量、维持血压、保证组织灌注。
3输血：失血量过多者需要申请输注全血或血液制品。
4置入鼻胃管 5禁食、导尿、监测尿量、给氧等
支气管哮喘
鉴别诊断
1心源性哮喘 多有高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏病病史，夜间熟睡中发病，咳粉红
泡沫样痰，双肺满布湿罗音为主；支气管哮喘多有哮喘反复发作史，任何
时间均可发作，肺部听诊哮鸣音为主。
西医诊断
1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理和化学刺激、
毒性上呼吸道感染、运动等有关
2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长
3上述症状可经缓解或自行缓解 4除外其他可引起喘息、气急、胸闷和咳嗽的疾病
5临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性
②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异率≥20%。
急性左心衰竭
急性心肌梗死的killip法分级
分级 症状与体征
I级 无心衰
II级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤
血
III级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野1/2）
IV级 心源性休克、低血压（收缩压<90mmHg），发绀，出汗，少尿
急性意识障碍
意识是指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身和周围环境进行感知、理解，并对内、外环境刺激作出有意义应答反应的能力，主要通过语言。躯体运动和行为等表达出来。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的远视障碍
意识障碍分类：①以觉醒度改变为主的意识障碍包括嗜睡、昏睡、昏迷；②以意识内容改变为主的意识障碍，包括意识模糊、谵妄状态；③特殊类型的意识障碍：包括最低意识状态、去大脑皮质状态、植物状态。
轻度意识障碍包括：1意识模糊、2嗜睡状态3朦胧状态。
中度意识障碍的分类：1精神错乱状态2谵妄状态。
重度意识障碍包括：昏睡状态或浅昏迷状态。昏迷状态、深昏迷状态和木僵状态。
晕厥
危险度评估
高危晕厥 具有意识障碍较重、持续时间较长，生命体征征异常，神经系统定位体征阳性，辅助检查结果阳性的特点。
低危晕厥： 患者生命体征稳定、神经系统体征及辅助检查无阳性发现、预后较好。
异位妊娠
诊断流程
1临床线索 ①年轻女性②急性腹痛③内出血征象④有停经史⑤腹腔抽出不凝固血液⑥血、尿HCG阳性。
2询问腹痛情况级有无停经史 3正确估计出血量，判断休克程度
4疑诊腹腔内出血，立即行腹腔穿刺，必要时行后穹窿穿刺
5判断病情是否适合进行B型超声及血、尿HCG检查，必要时病情稳定后或在监护下进行，获取急诊检查结果。
6对诊断未明、症状未缓解的腹痛患者，留观后反复评估，及时会诊
7输卵管妊娠需要与流产、急性盆腔炎、黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转，急性阑尾炎等相鉴别
急性中毒
西医 ——清除尚未吸收的毒物
1催吐：适用于清醒患者，让患者饮500ml温水，用压舌板刺激咽后壁诱发呕吐
2、洗胃：在服毒6小时内进行为好，超过6小时也不应放弃洗胃。 3、导泻：
4、灌肠：服药时间超过6小时以上者。
特殊解毒药的应用。
1中枢神经抑制药中毒解毒药：纳洛酮
2金属中毒解毒药：常为螯合剂，常用的有依地酸钙钠和二巯丙醇
3中毒解毒药：亚硝酸盐—硫代硫酸钠疗法
4高铁血红蛋白血症解毒剂：亚甲蓝
急性有有机磷杀虫药中毒
中毒程度临床分级
1轻度中毒：只表现为毒蕈样作用和中枢神经系统症状，胆碱酯酶活力值为70%~50%
2中度中毒：除以上症状加重外还出现烟碱样作用，但意识尚轻，胆碱酯酶活力值为50%~30%
3重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、脑水肿、呼吸肌麻痹等症状之一者，胆碱酯酶活
力值在30%以下
二
中医病因：1暑热外袭 2正虚于内 3劳倦诱发
中暑分级：1中暑先兆 2轻症中暑 3严重中暑
严重中暑分型：1惹痉挛 2热衰竭 3热射病
淹溺分为：干性淹溺和湿性淹溺
淹溺的急救原则为 畅通呼吸道、心肺复苏、供氧、复温、处理并发症。
创伤急症
多发伤：是指在同一致伤因素作用下机体同时或相继遭受两个以上解剖部位及器官的较严重
的损伤，其中至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克。
复合伤：是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所引起的几个部位和脏器的损
伤。
多处伤：是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。
创伤指数：是根据受伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识五方面对伤员进行评分。
每项内容分四级（1、3、5、6分），每项记分相加，以总分评定损伤严重程度，
总分越高伤情越重。通常定为总分≤9分为轻伤或中度伤；10~16分为重度伤；
≥17分为极重度伤。
固定的处理原则：
1、凡是颈部可疑受伤者，首先上颈托固定颈部，脊椎可疑损伤的伤员在上躯干夹板、脊
柱板或铲式担架时，应采用伤员的整体侧翻法；
2、四肢骨折、关节伤采用夹板固定
3、骨盆骨折常引起大量出血，发生腹膜后大血肿。可用三角巾或宽绷带将骨盆做环形包
扎固定。也可用宽腰围或腹带包扎固定
4、对较大的、移位的、不稳定的、危及血管神经的多肢体多部位骨折应选用全身充气固
定垫或躯干、肢体充气固定夹板固定。
心肌梗死的发展心电图上出现的波形
1缺血型改变：T波改变，Q-T期间延长
2损伤型改变：ST段抬高
3换死型改变：面向坏死区的导联出现异常的Q波（宽度≥0.04秒。深度>1/4R)。
血气分析的常用指标
1酸碱度（pH）参考值7.35~7.45.
2氧分压(PO2)参考值80~100mmHg。PO2<60mmHg即，PO2<30mmHg可危及生命。
3二氧化碳分压（PCO2)参考值35~45mmHg。
6二氧化碳结合力 参考值22~28mmol/L。
同步复电律
适应症：1房颤伴快速心室率，且药物难以控制者。
2发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化，且难以用药物控制者
3风湿性心脏病患者左心房扩大不明显，且心功能代偿者
4预激综合征伴房颤，当药物无效时可电击复律
禁忌症：1心脏明显扩大或巨大左心房者 2严重心功能不全者
3心动过速-心动过缓综合征者 4洋地黄中毒者
5房颤伴高度房室传导阻滞者 6严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者
机械通气
适应症：1积极后病情仍继续恶化 2意识障碍
3呼吸形式严重异常呼吸节律异常。 4血气分析提示严重通气和氧合障碍
禁忌症：1气胸及纵膈气肿未引流 2肺大疱和肺囊肿
3低血容量性休克未补充血容量 4严重肺出血，气管食管瘘
紧急透析指征
1血清钾≥7mmol/L；2二氧化碳结合力≤15mmol/L；3 pH≤7.25；4尿素氮≥54mmol/L
5血肌酐≥884ʮmol/L 6急性肺水肿