中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)重点提示与全文看这里!
2023年10月25日发(作者：我最熟悉的陌生人作文3篇)
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中国⽼年糖尿病诊疗指南（2021年版）重点提⽰与全⽂看这⾥！通信作者：郭⽴新 肖新华单位：国家⽼年医学中⼼ 中华医学会⽼年医学分会 中国⽼年保健协会糖尿病专业委员会摘要随着我国⽼龄化的加剧，⽼年糖尿病的患病率明显增⾼，亟需对⽼年糖尿病患者进⾏规范化管理。国家⽼年医学中⼼、中华医学会⽼年医学分会以及中国⽼年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写了《中国⽼年糖尿病诊疗指南（2021年版）》。本指南共⼗九章，内容包括⽼年糖尿病及其并发症的流⾏病学、临床特点、⽼年糖尿病患者的健康综合评估、⾎糖管理、动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病危险因素管理、急慢性并发症管理、⽼年糖尿病共患疾病及特殊情况的管理等。本指南强调⽼年糖尿病患者存在⾼度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。提出了适合⽼年糖尿病患者的⾎糖管理路径、简约理念和“去强化策略”。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对⽼年糖尿病患者进⾏全⽅位、全周期的规范化综合管理，改善中国⽼年糖尿病患者的临床结局。⽬次第⼀章 前⾔第⼆章 编写说明第三章 ⽼年糖尿病及其并发症的流⾏病学第四章 ⽼年糖尿病的诊断、分型及特点第五章 ⽼年糖尿病的三级预防第六章 ⽼年糖尿病患者的健康状态综合评估第七章 健康教育第⼋章 ⽼年糖尿病患者的⾎糖控制⽬标第九章 ⽼年糖尿病患者的⽣活⽅式第⼗章 ⽼年2型糖尿病患者降糖药物及路径第⼗⼀章 ⽼年糖尿病动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病及危险因素管理第⼗⼆章 ⽼年糖尿病慢性并发症的筛查与处理第⼗三章 ⽼年糖尿病急性并发症第⼗四章 ⽼年糖尿病共患疾病第⼗五章 ⽼年糖尿病患者多重⽤药第⼗六章 ⽼年糖尿病特殊情况第⼗七章 ⽼年1型糖尿病及相关问题第⼗⼋章 糖尿病相关技术第⼗九章 ⽼年糖尿病与中医药学第⼗九章 ⽼年糖尿病与中医药学第⼀章 前⾔我国已进⼊⽼龄化社会，国家统计局2020年2⽉28⽇公布的《中华⼈民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报》数据显⽰，我国65岁及以上⼈⼝约1.76亿，占⽐为12.6%［1］。按照国际惯例，65周岁及以上的⼈定义为⽼年⼈，⽽年龄≥65周岁的糖尿病患者被定义为⽼年糖尿病患者［2］，包括65岁以前和65岁及以后诊断糖尿病的⽼年⼈。随着我国⽼龄化的加剧以及⽇益增长的⽼年糖尿病管理需求，⽼年糖尿病患者的管理亟需规范，但⽬前国内尚⽆⼀部关于⽼年糖尿病管理的权威指南。国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中强调，⾄2025年，糖尿病患者管理⼈数将达到4 000万⼈，糖尿病患者规范管理率需达到70%［3］。尽管糖尿病诊疗的⼀般性原则可能适⽤于⽼年患者，但⽼年糖尿病患者具有并发症和（或）伴发病多、症状不典型、低⾎糖风险⾼、患者⾃我管理能⼒差等特点，在⾎糖管理⼿段和⽬标制定、药物选择原则等⽅⾯也有其特殊性。因此，亟待对⽼年糖尿病患者的诊治管理进⾏规范和细化指导，以改善⽼年糖尿病患者的临床预后。国际糖尿病联盟、美国糖尿病学会和美国内分泌学会三个权威机构先后发布了有关⽼年糖尿病的指南或共识，对⽼年糖尿病的临床诊治具有指导和借鉴意义。之前国内学者也共同商议发表了《中国⽼年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）》［4］，对我国⽼年糖尿病的防治起到了积极作⽤。近年来，众多学者在⽼年糖尿病领域进⾏了⼤量的基础和临床研究，加之新的控制糖尿病及并发症的药物不断问世，其相关临床研究证据也不断累积丰富，因此，迫切需要基于现有证据制定⽼年糖尿病规范化管理的指导原则。基于此，国家⽼年医学中⼼、中华医学会⽼年医学分会、中国⽼年保健协会糖尿病专业委员会组织国内糖尿病、⽼年病及相关领域知名专家共同撰写了《中国⽼年糖尿病诊疗指南（2021年版）》。本指南中尽可能详尽地讨论与⽼年糖尿病相关的问题，着重关注对患者整体健康状态和⽣活质量影响明显且有别于⼀般成⼈糖尿病患者的⽅⾯，包括⽼年糖尿病及其并发症的流⾏病学、⽼年糖尿病的临床特点、⽼年糖尿病患者的健康综合评估、⾎糖管理、动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危险因素管理、急慢性并发症管理等，对⽼年糖尿病患者存在的共患疾病及处于特殊情况的管理进⾏了⽐较深⼊的讨论。强调⽼年糖尿病患者异质性⼤，需要采取分层和⾼度个体化的管理策略，提出了适合⽼年糖尿病的⾎糖管理路径和简约理念，并且阐述了专家委员会提出的“去强化策略”，有利于⽼年糖尿病的“精细化管理”和临床结局的改善。《中国⽼年糖尿病诊疗指南（2021年版）》依据⽬前国内外⽼年糖尿病领域的最新研究成果，并尽量多地应⽤级别较⾼的中国证据，同时参考相关专业学会的指南和（或）共识，结合我国具体临床实践，经过多次线下、线上讨论，反复凝练⽽成。《中国⽼年糖尿病诊疗指南（2021年版）》的发布旨在指导和帮助临床医师对国内⽼年糖尿病患者进⾏全⽅位、全周期的规范化综合管理，改善中国⽼年糖尿病患者的临床结局。第⼆章 编写说明近年来，糖尿病领域的新药不断问世，其相关临床研究证据进⼀步丰富，既往的指南和共识已经不能满⾜⽬前临床诊治需求，专家委员会在整合了⽬前国内外⽼年糖尿病领域最新证据的基础上结合中国临床实践编写了《中国⽼年糖尿病诊疗指南（2021年版）》，内容丰富、时效性强，更突出了⽼年⼈的特点及与⽼年糖尿病密切相关的问题，包括低⾎糖、多重⽤药、认知障碍等，注重科学性与临床实⽤性。《中国⽼年糖尿病诊疗指南（2021年版）》英⽂⽂献检索以Pubmed、Web of Science、Scopus、Ovid、CochraneLibrary数据库及英国卫⽣与临床优化研究所（NICE）、加拿⼤安⼤略注册护⼠协会（RNAO）、美国指南⽹（NGC）、苏格兰学院间指南⽹（SIGN）、JBI（Joanna Briggs Institute）图书馆、BMJ最佳临床实践等指南库为基础；中⽂⽂献检索以中国⽣物医学⽂献数据库、中国知⽹、万⽅数据、维普中⽂科技收录⽂献为基础。⽂献纳⼊标准为：（1）⽼年患者，年龄≥65岁；（2）⽂献研究类型为临床指南、系统综述、Meta分析、随机对照试验、队列研究、横断⾯研究、病例对照研究及专家共识等。《中国⽼年糖尿病诊疗指南（2021年版）》将证据级别分为A、B、C。证据级别A：证据基于多项随机对照试验或Meta分析。证据级别B：证据基于单项随机对照试验或多项⾮随机对照研究。证据级别C：仅为专家共识意见和（或）基于⼩规模研究、回顾性研究和注册研究结果。由指南执笔组成员向专家组成员陈述每条推荐意见，展⽰相关证据且阐明其质量等级，专家组成员对⽂献和证据进⾏确认。参与讨论和最终意见形成的专家组成员均签署利益冲突声明。参考相关临床指南制定基本规范撰写形成全⽂。第三章 ⽼年糖尿病及其并发症的流⾏病学2019年的数据显⽰，中国≥65岁的⽼年糖尿病患者数约3 550万，居世界⾸位，占全球⽼年糖尿病患者的1/4，且呈现上升趋势［5］。我国60岁以上⼈糖尿病患病率仍有随年龄增长的趋势，70岁以后渐趋平缓。2017年⼀项关于中国⼤陆⼈的⼤型横断⾯研究结果显⽰，依据美国糖尿病学会2018年糖尿病诊断标准，60~69岁糖尿病患病率为28.8%，在⼈的⼤型横断⾯研究结果显⽰，依据美国糖尿病学会2018年糖尿病诊断标准，60~69岁糖尿病患病率为28.8%，在≥70岁的⼈中患病率为31.8%，⼥性患病率⾼于男性［6］。尚⽆⾼质量的⽼年糖尿病并发症发⽣率的确切数据。年龄和病程均为糖尿病慢性并发症发⽣的⾼危因素［7］，糖尿病与缺⾎性⼼脏病、卒中、慢性肝病、肿瘤、⼥性⽣殖系统疾病等疾病的死亡风险相关［8］，且⽼年糖尿病患者的死亡率明显⾼于未患糖尿病的⽼年⼈［9］。⽼年⼈易伴发多种慢性疾病，⽼年2型糖尿病患者合并⾼⾎压和（或）⾎脂异常的⽐例⾼达79%［10］。制定临床诊疗⽅案时，应进⾏充分评估，争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害，延缓⽼年糖尿病患者的病程进展，全⾯改善⽣活质量。第四章 ⽼年糖尿病的诊断、分型及特点⼀、⽼年糖尿病的诊断采⽤世界卫⽣组织（World Health Organization，WHO）1999年的糖尿病诊断标准，即根据空腹⾎糖、随机⾎糖或⼝服葡萄糖耐量试验后2 h⾎糖作为糖尿病诊断的主要依据，⽆糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。要点提⽰：1.采⽤世界卫⽣组织（1999年）糖尿病诊断标准。（A）2.⽼年糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病和特殊类型糖尿病等。（A）3.⽼年糖尿病具有其⾃⾝特点，包括症状不典型、并发症和（或）伴发病多等。（B）4.建议对初诊的⽼年糖尿病患者进⾏肿瘤相关筛查。（C）⽼年糖尿病诊断标准为：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多⾷、不明原因体重下降）加上随机静脉⾎浆葡萄糖≥11.1 mmol/L；或加上空腹静脉⾎浆葡萄糖≥7.0 mmol/L；或加上葡萄糖负荷后2 h静脉⾎浆葡萄糖≥11.1 mmol/L。⽆糖尿病典型症状者，需改⽇复查确认（表1）。WHO建议在条件具备的国家和地区采⽤糖化⾎红蛋⽩（glycatedhemoglobin A1c，HbA1c）≥6.5%作为糖尿病的诊断切点［11］。国内符合要求的实验室检测的HbA1c也可以作为糖尿病的诊断指标。⼆、⽼年糖尿病的分型及特点⽼年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前和65岁及以后诊断的糖尿病。⽼年糖尿病患者以2型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）为主，包含少数的1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和其他类型糖尿病。《中国⽼年糖尿病诊疗指南（2021年版）》中的糖尿病分型根据WHO 1999糖尿病病因学分型体系，将⽼年糖尿病分为T1DM、T2DM和特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病）等。近年来不断有学者提出新的糖尿病分型⽅案，但各⽅案均存在⼀定的局限性。⽼年糖尿病患者的分型虽然重要，但更应关注⽼年糖尿病患者的特殊性。多数⽼年糖尿病患者的临床症状不典型，⽆明显的“三多⼀少”症状（即烦渴多饮、多尿、多⾷、不明原因体重下降）；⽼年糖尿病患者并发症和（或）伴发病较多，甚⾄以并发症或伴发病为⾸发表现。由于糖尿病和多种恶性肿瘤相关，尤其是68%的胰腺癌患者存在⾎糖升⾼（糖耐量异常或糖尿病）［12, 13］，建议对初诊的⽼年糖尿病患者进⾏肿瘤筛查。第五章 ⽼年糖尿病的三级预防⼀、⼀级预防增龄是糖尿病的⾼危因素之⼀，⽼年⼈是糖尿病的易患⼈。在⽼年⼈中开展健康教育，通过传递健康知识、改进⽣活⽅式（如合理膳⾷、强度适宜的运动等）以降低罹患糖尿病的风险。此外，有必要对⽼年⼈进⾏⾎糖与HbA1c的筛查，加强对⽼年⼈的⼼⾎管疾病风险因素管理（如戒烟、限酒、控制⾎压和⾎脂等）。⼆、⼆级预防⼆、⼆级预防对⽼年糖尿病患者应尽早诊断，并且在诊断时即应进⾏全⾯的并发症筛查及重要脏器功能评估，指导⽣活⽅式⼲预并结合患者情况进⾏合理的，定期进⾏并发症的筛查，以减少并发症的发⽣。三、三级预防对已出现并发症的⽼年糖尿病患者应采取及时有效的综合措施，多学科联合管理，阻⽌或延缓糖尿病并发症的进展，降低⽼年患者致残率和死亡率，提⾼⽣命质量。第六章 ⽼年糖尿病患者的健康状态综合评估⽼年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是指采⽤多学科⽅法评估⽼年⼈的躯体情况、功能状态、⼼理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善⽼年⼈健康及功能状态为⽬的的计划，最⼤限度地提⾼⽼年⼈的⽣活质量。⽬前国内普遍应⽤的CGA量表包括：中国⽼年⼈健康综合功能评价量表［14］、《中国健康⽼年⼈标准》评估量表［15］和⽼年健康功能多维评定量表［16］。要点提⽰：1.依托多学科团队对⽼年糖尿病患者进⾏⽼年综合评估。（A）2.根据评估结果，把⽼年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group 1）、中等（Group 2）、差（Group 3）三个等级。（A）3.依据健康状态分层制定个体化的综合、护理及康复策略。（A）⽼年糖尿病患者健康状态个体差异很⼤，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，以多学科团队为依托，在临床医师、营养师、康复师和护⼠的相互协作下，对患者的各⽅⾯情况进⾏综合评估，进⽽制定个体化的可长期坚持的⽅案。根据上述量表，对⽼年糖尿病患者的健康状态，包括共患疾病情况、肝肾功能、⽤药情况、⽇常⽣活活动能⼒（activities of daily living，ADL）和⼯具性ADL（instrumental activities of daily living，IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等多⽅⾯综合评估，将每⼀位⽼年糖尿病患者的健康状态分为“良好（good health，Group 1）”“中等（intermediate health，Group 2）”和“差（poor health，Group 3）”三个等级（表2）。基于此评估结果，制定⽼年糖尿病患者个体化的、护理及康复策略。第七章 健康教育⽼年糖尿病患者通常病程较长，并发症、伴发病多，应结合每位⽼年糖尿病患者的特点进⾏个体化的健康教育。教育内容应包括糖尿病的病因、疾病进展、临床表现、糖尿病的危害、糖尿病急慢性并发症的识别和处理、个体化⽬标、⽣活⽅式⼲预、各类药物的特点、临床药物选择及使⽤⽅法、如何进⾏⾎糖监测等。应加强对患者本⼈、家庭成员及看护者、社区相关⼈员的健康教育，使其正确了解疾病相关知识，避免过于激进或者过于宽松的⾎糖管理，从⽽提⾼⽼年糖尿病患者的⽣活质量。糖尿病教育的形式可以采取集体教育或针对性⽐较强的社区⼩组教育、同伴教育及个体教育。有条件者也可以采取远程教育的模式，如、⼿机应⽤程序、⽹络培训班等。不同的糖尿病教育形式互为补充，可以同时开展，以更好地传递患者需要的信息资讯。开展健康教育之前需对⽼年患者进⾏评估，包括基本信息、受教育程度、既往状况、⾎糖⽔平、伴发病、认知功能及有⽆看护⼈等，开展个体化的健康教育与管理。重点提⽰：1.结合每位⽼年糖尿病患者的特点进⾏个体化的健康教育。（A）2.⽼年糖尿病患者教育内容包括糖尿病的病因、危害、及⽬标等。（B）3.在⽼年糖尿病患者的健康教育中，尤其需关注低⾎糖、⾻质疏松、衰弱和⼼理健康等。（B）在⽼年糖尿病患者的健康教育中尤其需要关注的是：⽼年糖尿病患者低⾎糖风险⼤且感知低⾎糖能⼒差，在制定⾎糖控在⽼年糖尿病患者的健康教育中尤其需要关注的是：⽼年糖尿病患者低⾎糖风险⼤且感知低⾎糖能⼒差，在制定⾎糖控制⽬标、饮⾷运动⽅案、⾎糖监测策略和药物选择时应警惕低⾎糖的发⽣。同样，⽼年糖尿病患者也是⾻量减少、⾻质疏松，甚⾄⾻质疏松性⾻折的⾼风险⼈，⼀旦发⽣⾻折，致残率、致死率⾼，因此，需加强⽼年糖尿病患者⾻折风险评估及预防⾻质疏松知识的教育。衰弱对⽼年⼈健康影响巨⼤，其主要表现除肌少症外，还包括机体功能缺陷、跌倒、认知障碍、抑郁、营养不良等，应进⾏合理的营养、饮⾷、运动、防跌倒以及⼼理健康教育。在疾病诊断初期，医护⼈员及家庭成员需要帮助患者正视疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病的相关知识，减轻患者的恐惧⼼理及⾃暴⾃弃的负⾯想法，对于患者有利于糖尿病管理的⾏为及时予以肯定和⿎励，引导患者从正⾯评价⾃我，接受并积极参与糖尿病的全程管理。第⼋章 ⽼年糖尿病患者的⾎糖控制⽬标重点提⽰：1.制定⽼年糖尿病患者⾎糖控制⽬标需考虑获益风险⽐。（A）2.基于⽼年健康状态分层制定⾎糖控制⽬标。（B）3.以HbA1c和点⾎糖值作为⽼年糖尿病患者⾎糖控制的评估指标。（A）4.关注⾎糖波动，必要时⾎糖波动指标可作为⾎糖控制⽬标的补充指标。（C）通过严格控制⾎糖减少⽼年糖尿病患者并发症的获益有限，严格的⾎糖控制在⼀定程度上会增加低⾎糖风险，因此，需权衡患者⽅案的获益风险⽐，对⽼年糖尿病患者进⾏分层管理、施⾏个体化⾎糖控制⽬标尤为重要。对健康状态差（Group 3）的⽼年糖尿病患者可适当放宽⾎糖控制⽬标，但应基于以下原则：不因⾎糖过⾼⽽出现明显的糖尿病症状；不因⾎糖过⾼⽽增加感染风险；不因⾎糖过⾼⽽出现⾼⾎糖危象。根据⽼年糖尿病患者健康综合评估的结果和是否应⽤低⾎糖风险较⾼药物两项指标，推荐患者⾎糖控制⽬标如下（表3）。若⽼年患者使⽤低⾎糖风险较⾼药物，HbA1c控制⽬标不应过低，因此，对此类患者设⽴明确的⾎糖控制⽬标下限，降低患者低⾎糖发⽣风险。此外，葡萄糖⽬标范围时间（time in range，TIR）、葡萄糖低于⽬标范围时间（timebelow range，TBR）、葡萄糖⾼于⽬标范围时间（time above range，TAR）及⾎糖变异系数（coefficient ofvariation，CV）等指标可以反映⾎糖波动情况，参照国际共识，可将上述指标作为⾎糖控制⽬标的补充［18］（表4）。第九章 ⽼年糖尿病患者的⽣活⽅式重点提⽰：1.⽣活⽅式⼲预是⽼年糖尿病患者的基础，所有的⽼年糖尿病患者均应接受⽣活⽅式。（A）2.根据⽼年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的⽣活⽅式指导。（B）3.评估⽼年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良，在制定营养⽅案时应注意适度增加蛋⽩质和能量摄⼊。（A）4.⽼年糖尿病患者开始运动前需要进⾏运动风险评价和运动能⼒评估。（A）5.⿎励⽼年患者选择可长期坚持的合适的运动⽅式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防⽌⽼年患者跌倒，警惕运动过程中及运动后低⾎糖，⼀旦发⽣应及时处理。（B）⽣活⽅式是⽼年糖尿病的基础，所有的⽼年糖尿病患者均应接受⽣活⽅式。对于⼀部分健康状态良好（Group 1）、⾎糖⽔平升⾼不明显的⽼年糖尿病患者，单纯的⽣活⽅式⼲预即可达到预期⾎糖控制。⼀、营养营养是糖尿病的基础，应贯穿于糖尿病的全程。⾸先应对⽼年糖尿病患者的营养状态进⾏评估。⽼年患者营养是糖尿病的基础，应贯穿于糖尿病的全程。⾸先应对⽼年糖尿病患者的营养状态进⾏评估。⽼年患者出现营养不良可能引发住院⽇延长、医疗⽀出增加以及再住院率增加等⼀系列问题。早期识别并管理营养不良有助于阻⽌及延缓并发症的发⽣发展。⽼年⼈改变饮⾷习惯较为困难，可基于固有的饮⾷习惯做适当调整。⽼年糖尿病患者肌⾁含量较低，⾜够的能量摄⼊可避免肌⾁蛋⽩分解，应适度增加蛋⽩质摄⼊，以富含亮氨酸等⽀链氨基酸的优质蛋⽩质摄⼊为主。健康的⽼年⼈需摄⼊蛋⽩质1.0~1.3 g·kg-1·d-1，合并急慢性疾病的⽼年患者需摄⼊蛋⽩质1.2~1.5 g·kg-1·d-1，⽽合并肌少症或严重营养不良的⽼年⼈⾄少摄⼊蛋⽩质1.5 g·kg-1·d-1［20］。除动物蛋⽩外，也可选择优质的植物蛋⽩［21］。碳⽔化合物是中国⽼年糖尿病患者主要的能量来源，碳⽔化合物可以快速分解供能，也可以降低药物中的低⾎糖发⽣风险。进⾷碳⽔化合物同时摄⼊富含膳⾷纤维的⾷物可以延缓⾎糖升⾼，减少⾎糖波动，改善⾎脂⽔平。膳⾷纤维增加饱腹感、延缓胃排空，胃轻瘫和胃肠功能紊乱的⽼年患者避免过量摄⼊。应关注患者进⾷碳⽔化合物、蛋⽩质与蔬菜的顺序，后进⾷碳⽔化合物可降低患者的餐后⾎糖增幅［22］。对于长期⾷物摄⼊不均衡的⽼年糖尿病患者还需注意补充维⽣素和矿物质。⽼年糖尿病患者与⾮糖尿病⼈相⽐，营养不良发⽣风险更⾼［23］，更易发⽣肌少症和衰弱，因此，应避免过度限制能量摄⼊，强调合理膳⾷、均衡营养，警惕⽼年糖尿病营养不良，定期采⽤营养风险筛查评分简表、微型营养评价量表等营养不良筛查⼯具确认患者营养风险，尽早发现并⼲预，有利于改善患者预后。⼆、运动运动是预防和⽼年糖尿病的有效⽅法之⼀［24, 25］，以规律运动为主的⽣活⽅式⼲预可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗［26］。但⽼年患者常伴有多种慢性疾病，如⾻关节病变使步⾏能⼒下降，合并脑⾎管病变、周围神经病变或严重肌少症的患者易发⽣跌倒。因此，⽼年糖尿病患者开始运动前需要根据病史、家族史、体⼒活动⽔平以及相关的医学检查结果等进⾏运动风险评价，并通过⼼肺耐⼒、⾝体成分、肌⾁⼒量和肌⾁耐⼒、柔韧性以及平衡能⼒等多项测试对⽼年患者的运动能⼒进⾏评估，为运动⽅案的制定提供依据。此外，⽼年患者常需要服⽤多种药物，应指导患者合理安排服药时间和运动时间的间隔，并评估运动对药物代谢的影响，避免运动相关低⾎糖、低⾎压等事件发⽣。低⾎糖可发⽣在运动过程中，也可在运动后出现延迟性低⾎糖，需加强运动前、后和运动中的⾎糖监测，运动过程中、运动后或增加运动量时需要注意观察患者有⽆头晕、⼼悸、乏⼒、⼿抖、出冷汗等低⾎糖症状，⼀旦发⽣，⽴即停⽌运动并及时处理。若糖尿病患者合并⼼脏疾病，则应按照⼼脏疾病的运动指导⽅案进⾏运动。⽼年糖尿病患者⾸选的运动是中等强度的有氧运动，运动能⼒较差者，可选择低强度有氧运动。低、中等强度有氧运动对于绝⼤多数⽼年糖尿病患者是安全的，具体形式包括快⾛、健⾝舞、韵律操、骑⾃⾏车、⽔中运动、慢跑等。运动强度可通过主观疲劳感来评价，在中等运动中常感到⼼跳加快、微微出汗、轻微疲劳感，也可以表现为在运动中能说出完整句⼦但不能唱歌。每周运动5~7 d，最好每天都运动，运动的最佳时段是餐后1 h，每餐餐后运动约20 min。若在餐前运动，应根据⾎糖⽔平适当摄⼊碳⽔化合物后再进⾏运动。抗阻训练同样适⽤于⽼年⼈，可通过哑铃、弹⼒带等器械进⾏抗阻训练，也可以采⽤⾃⾝重量练习（如俯卧撑或⽴卧撑），应加强下肢肌⼒训练，以预防和延缓⽼年性肌少症。⽼年糖尿病患者常伴有平衡能⼒下降等问题，加强柔韧性与平衡能⼒训练可以增强平衡能⼒，交替性单脚站⽴、⾛直线都是增强平衡能⼒的有效⽅法，瑜伽、太极拳、五禽戏和⼋段锦练习也可以提⾼协调性及平衡能⼒。增强下肢肌⼒和平衡能⼒可以降低⽼年糖尿病患者跌倒风险［27］，增加运动的依从性。第⼗章 ⽼年2型糖尿病患者降糖药物及路径重点提⽰：1.结合⽼年2型糖尿病患者健康状态分层和⾎糖⽬标制定降糖⽅案。(B)2.⽣活⽅式⼲预是⽼年2型糖尿病的基础，单纯⽣活⽅式⾎糖不达标时进⾏药物。(A)3.⽼年2型糖尿病患者应选择安全、简便的降糖⽅案。(A)4.⽼年糖尿病患者的胰岛素强调“去强化”。(B)结合患者健康状态综合评估结果以及相应的⾎糖控制⽬标，经过⽣活⽅式⼲预后⾎糖仍不达标的⽼年T2DM患者应尽早进⾏药物。药物的原则包括：（1）优先选择低⾎糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性⾼的药物，降低多重⽤药风险；（3）权衡获益风险⽐，避免过度；（4）关注肝肾功能、⼼脏功能、并发症及伴发病等因素。⼀、⼆甲双胍⼆甲双胍是国内外多个指南和（或）共识推荐的⽼年T2DM患者的⼀线降糖药物之⼀。估算的肾⼩球滤过率（estimatedglomerular filtration rate，eGFR）是能否使⽤以及是否减量的决定性因素。胃肠道反应与体重下降限制了⼆甲双胍在部分⽼年患者中的使⽤，对于⽼年患者应⼩剂量起始（500 mg/d），逐渐增加剂量，最⼤剂量不应超过2 550 mg/d。使⽤缓释剂型或肠溶剂型有可能减轻胃肠道反应，且缓释剂型服药次数减少［28］。若⽼年患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整⼆甲双胍剂量［29］。对于eGFR为45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1的⽼年患者应考虑监测肾功能，并根据肾功能调整⼆甲双胍剂量［29］。对于eGFR为45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1的⽼年患者应考虑减量，当eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1时应考虑停药［29］。重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病（如失代偿性⼼⼒衰竭、等）的⽼年患者禁⽤⼆甲双胍。eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者使⽤含碘对⽐剂检查时需在当天停⽤⼆甲双胍，在检查完⾄少48 h且复查肾功能⽆恶化后可继续⽤药；若患者eGFR为45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1，需在接受含碘对⽐剂及全⾝⿇醉术前48 h停药，之后仍需要停药48~72 h，复查肾功能⽆恶化后可继续⽤药［29］。⼆甲双胍会增加⽼年糖尿病患者维⽣素B12缺乏的风险［30］，需在⽤药后定期监测维⽣素B12⽔平。⼆、磺脲类常⽤的磺脲类药物主要有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物降糖疗效明确，但易致低⾎糖及体重增加，长效磺脲类药物上述不良反应更常见，⽼年患者应慎⽤［31］，短效类药物以及药物浓度平稳的缓释、控释剂型可在权衡其获益和风险后选⽤。磺脲类药物与经CYP2C9和CYP2C19等肝脏P450酶代谢药物（如他汀类、抗菌药物、部分⼼⾎管药物及质⼦泵抑制剂等）合⽤时，应警惕低⾎糖事件［32］及其他不良反应。格列喹酮⾎浆半衰期1.5 h，仅5%代谢产物经肾脏排泄，肾功能不全的⽼年糖尿病患者选择磺脲类药物时应选择格列喹酮。三、格列奈类格列奈类药物主要有瑞格列奈、那格列奈。格列奈类药物降糖效果与磺脲类药物相近，体重增加的风险相似，⽽低⾎糖风险较低［33］。该类药物需餐前15 min内服⽤，对患者⽤药依从性要求较⾼。格列奈类药物主要经肝脏代谢，可以⽤于肾功能不全的⽼年患者，⽆需调整剂量。四、α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖、⽶格列醇。α-糖苷酶抑制剂通过抑制⼩肠α-糖苷酶活性，延缓碳⽔化合物的分解、吸收，从⽽降低餐后⾎糖。适⽤于⾼碳⽔化合物饮⾷结构和餐后⾎糖升⾼的糖尿病患者。该类药物的常见不良反应包括腹胀、腹泻、排⽓增多等胃肠道反应，⼀定程度上影响了其在⽼年⼈中的应⽤［34］。应⼩剂量起始，逐渐增加剂量。该类药物单独使⽤低⾎糖风险较低，若出现低⾎糖应使⽤葡萄糖纠正，⾷⽤淀粉等碳⽔化合物升糖效果差。五、噻唑烷⼆酮类噻唑烷⼆酮（thiazolidinedione，TZD）类是胰岛素增敏剂，通过增加⾻骼肌、肝脏及脂肪组织对胰岛素的敏感性发挥降糖作⽤。⽬前常⽤的TZD有罗格列酮、吡格列酮。单独使⽤时不易诱发低⾎糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联⽤时可增加患者低⾎糖风险［33］。TZD作为⽬前唯⼀的胰岛素增敏剂，研究显⽰其有⼼⾎管保护作⽤［35］。存在严重胰岛素抵抗的⽼年糖尿病患者可考虑选⽤该类药物，但该类药物可能导致患者体重增加、⽔肿、⾻折和⼼⼒衰竭的风险增加［36］，有充⾎性⼼⼒衰竭、⾻质疏松、跌倒或⾻折风险的⽼年患者应谨慎使⽤该类药物［31， 37, 38］。六、⼆肽基肽酶Ⅳ抑制剂⼆肽基肽酶Ⅳ（dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4）抑制剂是近年来国内外指南和（或）共识推荐的⽼年糖尿病⼀线降糖药之⼀。该类药物通过抑制DPP-4酶活性提⾼内源性胰⾼糖素样肽-1（glucagon-like protein 1，GLP-1）的⽔平，葡萄糖浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌，抑制胰⾼糖素分泌，降低⾎糖［39］。⽬前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀。该类药物单独应⽤时⼀般不出现低⾎糖，对体重影响中性，胃肠道反应少［40］，较适⽤于⽼年患者［41］。西格列汀、利格列汀和沙格列汀的⼼⾎管结局试验（cardiovascular outcome trial，CVOT）⽼年亚组结果显⽰，不增加⽼年患者的3P或4P主要⼼⾎管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的发⽣风险，利格列汀不增加⽼年患者肾脏复合结局（肾性死亡、进展为终末期肾病或持续eGFR下降≥40%）的风险［42, 43, 44］，但沙格列汀会增加患者因⼼⼒衰竭住院的风险［44］。利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受损的患者中应⽤时⽆需调整药物剂量，西格列汀对轻中度肝功能不全的患者⽆需调整剂量，阿格列汀慎⽤于肝病患者，维格列汀禁⽤于肝功能异常（⾎清丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍或持续升⾼）的患者。利格列汀可⽤于任何肾功能状态的⽼年患者，⽆需调整药物剂量，其余DPP-4抑制剂需根据肾功能调整剂量或停⽤。若怀疑患者出现胰腺炎，应停⽌使⽤本类药物。七、钠-葡萄糖共转运蛋⽩2抑制剂钠-葡萄糖共转运蛋⽩2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂通过抑制近端肾⼩管SGLT2的活性增加尿葡萄糖排泄，从⽽达到降糖作⽤［45］。我国⽬前批准临床使⽤的SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净和卡格列净。由于其降糖机制并不依赖胰岛素［46］，因此，极少发⽣低⾎糖［47, 48, 49］。SGLT2抑制剂还有减重，特别是减少由于其降糖机制并不依赖胰岛素［46］，因此，极少发⽣低⾎糖［47, 48, 49］。SGLT2抑制剂还有减重，特别是减少内脏脂肪的作⽤［50］。恩格列净和卡格列净的CVOT显⽰其可降低T2DM患者主要⼼⾎管不良事件（3P-MACE）风险，⽼年亚组结果显⽰与总⼈相似［51, 52］。达格列净、恩格列净的CVOT显⽰其能够降低T2DM患者的⼼⼒衰竭住院风险，在⽼年亚组中，达格列净和恩格列净的结果与总⼈相似［51, 53］，卡格列净的肾脏结局试验（renaloutcome trial，ROT）显⽰降低患者⼼⾎管死亡或⼼⼒衰竭住院风险［54］，⽼年亚组结果与总体⼈具有⼀致性。达格列净、恩格列净的CVOT均显⽰可改善患者肾脏结局［55, 56］，⽼年亚组结果显⽰，达格列净对⼼肾复合结局和恩格列净对肾脏结局的改善与总体⼈⼀致［51, 53］。卡格列净的ROT证实其可改善患者肾脏结局，⽼年亚组结果与总体⼈⼀致［54］。SGLT2抑制剂常见的不良反应为泌尿⽣殖系统感染、⾎容量减少等，⽼年患者使⽤时风险有可能更⾼，需注意。eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1。不建议使⽤达格列净、卡格列净，不应使⽤恩格列净eGFR<30ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者禁⽤卡格列净和达格列净。SGLT2抑制剂上市后临床监测中有少见的酮症酸中毒的报告。⼋、胰⾼糖素样肽-1受体激动剂GLP-1受体激动剂通过与GLP-1受体结合发挥作⽤，以葡萄糖浓度依赖的⽅式促进胰岛素分泌和抑制胰⾼糖素分泌降低⾎糖，并能延缓胃排空，抑制⾷欲中枢、减少进⾷量，兼具降低体重、⾎压和⾎脂的作⽤，更适⽤于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者［57, 58, 59］，且单独应⽤GLP-1受体激动剂时低⾎糖发⽣风险低。GLP-1受体激动剂在⽼年⼈（≥65岁）中的安全性和有效性与成⼈相似［60, 61, 62］。⽬前国内上市的GLP-1受体激动剂有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽和洛塞那肽，均需⽪下注射。利拉鲁肽每⽇注射⼀次，可在任意时间注射。利司那肽每⽇注射⼀次，可在任意⼀餐前。艾塞那肽周制剂、洛塞那肽、度拉糖肽每周注射⼀次，且⽆时间限制。GLP-1受体激动剂灵活的给药⽅式提⾼了⽼年糖尿病患者⽤药的依从性，周制剂的⽤药依从性更⾼。利拉鲁肽、度拉糖肽显著降低T2DM患者⼼⾎管不良事件风险［63, 64］，度拉糖肽在ASCVD⾼风险的T2DM患者中有⼀级预防证据，且在基线异质性分析中，66岁以上与66岁以下患者结果⼀致［63］。应考虑选择简便的、有降糖以外获益的GLP-1受体激动剂［65］。GLP-1受体激动剂主要的不良反应为恶⼼、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作⽤，需警惕诱发或加重⽼年糖尿病患者营养不良、肌少症以及衰弱。九、胰岛素⽼年T2DM患者在⽣活⽅式和⾮胰岛素的基础上，⾎糖控制仍未达标，可加⽤胰岛素。在起始胰岛素前，需要充分考虑⽼年糖尿病患者的整体健康状态、⾎糖升⾼的特点和低⾎糖风险等因素，权衡患者获益风险⽐，个体化选择⽅案。起始胰岛素时，⾸选基础胰岛素，⽤药⽅便、依从性⾼，适⽤于多数⽼年患者［31］。选择基础胰岛素时，应选择⾎药浓度较平稳的剂型（如德⾕胰岛素、⽢精胰岛素U100、⽢精胰岛素U300），并在早上注射，以减少低⾎糖，尤其是夜间低⾎糖的发⽣风险。可根据体重计算起始剂量，通常设定为0.1~0.3 U·kg-1·d-1［66］，根据空腹⾎糖⽔平，每3~5天调整⼀次剂量，直⾄空腹⾎糖达到预定⽬标。如空腹⾎糖达标，但HbA1c不达标时，应重点关注餐后⾎糖，必要时可添加餐时胰岛素［2］。基础胰岛素联合餐时胰岛素（3次/d）较符合⼈体⽣理胰岛素分泌模式，但复杂的给药⽅案会降低患者长期的依从性，且不适⽤于健康状态差（Group 3）、预期寿命短的⽼年糖尿病患者。双胰岛素每⽇注射1~2次，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者⽤药依从性较⾼［67］，并在⽼年糖尿病患者中具有与⾮⽼年患者相似的药代动⼒学、疗效和安全性［68, 69］。预混胰岛素与基础联合餐时的⽅案相⽐注射次数少，但在⽼年患者中，尤其是长病程、⾃⾝胰岛功能较差、进餐不规律的患者中，每⽇2次预混胰岛素灵活性差，可能增加低⾎糖风险［70］。⽼年糖尿病患者HbA1c>10.0%，或伴有⾼⾎糖症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降低），或严重⾼⾎糖（空腹⾎糖>16.7 mmol/L）时，根据患者的健康状态及⽬标，可采⽤短期胰岛素。除⾃⾝胰岛功能衰竭外，⽼年糖尿病患者经短期胰岛素⾎糖控制平稳、⾼糖毒性解除后，应及时减少胰岛素注射次数并优化降糖⽅案［71］。在⽼年糖尿病患者中，胰岛素⽅案应强调“去强化”。对于已应⽤胰岛素的⽼年糖尿病患者，应评估胰岛素是否是必需的，以及是否可以简化胰岛素⽅案。⾼龄、预期寿命短或健康状态差（Group 3）的⽼年糖尿病患者不建议多针胰岛素。⾮胰岛素可将⾎糖控制达标的⽼年糖尿病患者，应逐步将胰岛素进⾏减停。必须联⽤胰岛素才能将⾎糖控制满意的⽼年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素⽅案，需考虑下列⼏点：（1）尽量减少注射次数；（2）采⽤长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前⾎糖满意后，在餐后⾎糖不达标时再考虑加⽤餐时胰岛素；（3）尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化⽅案并减少低⾎糖风险。⼗、路径根据⽼年患者健康状态选择药物，对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的⽼年患者可参照⽼年T2DM患者⾮胰岛素路径图（图1）与⽼年T2DM患者胰岛素路径图（图2）。⽼年T2DM患者短期胰岛素路径见图3。当单药3个⽉以上仍⾎糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进⾏，但避免联合应⽤增加岛素路径见图3。当单药3个⽉以上仍⾎糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进⾏，但避免联合应⽤增加低⾎糖及其他不良反应风险的药物。经过规范的⾮胰岛素⽆法达到⾎糖控制⽬标的⽼年患者应及时启动胰岛素，使⽤胰岛素⽅案应加强患者低⾎糖防治及胰岛素注射⽅法宣教，尽量减少低⾎糖的发⽣。图1 ⽼年2型糖尿病患者⾮胰岛素路径图图2 ⽼年2型糖尿病患者胰岛素路径图图3⽼年2型糖尿病患者短期胰岛素路径图健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进⾏⽅案选择，⽽应基于重要脏器功能、药物反应、低⾎糖风险等，制定相对宽松的⾎糖控制⽬标，以不发⽣低⾎糖和严重⾼⾎糖为基本原则。要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖⽅案，应⽤不易引起低⾎糖的⼝服药和（或）超长效基础胰岛素（如德⾕胰岛素、⽢精胰岛素等）较使⽤⼀⽇多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整。第⼗⼀章 ⽼年糖尿病动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病及危险因素管理ASCVD包括动脉粥样硬化所导致的冠⼼病、脑⾎管疾病和外周⾎管疾病，是T2DM患者主要的致残和致死原因［72］。T2DM患者⼼⾎管疾病的风险是⾮糖尿病患者的2倍以上［73］。年龄本⾝即是ASCVD的危险因素，在⾮糖尿病的⽼年⼈中ASCVD也是导致残疾和死亡的重要原因。此外，吸烟、肥胖和超重、⾼⾎压、⾎脂异常等均为⽼年糖尿病患者发⽣ASCVD的重要危险因素。绝⼤多数⽼年糖尿病患者均表现为多种⼼⾎管危险因素和（或）⼼⾎管疾病及肾脏疾病同时存在。然⽽，⽼年⼈本⾝的异质性明显，且临床研究倾向排除⾼龄、⾝体状态不佳的⽼年糖尿病患者，导致⽼年糖尿病患者的相关数据有限，ASCVD的危险因素管理未形成⼴泛共识。重点提⽰：1.⽼年糖尿病患者收缩压控制⽬标为140 mmHg以下，合并ASCVD的患者，如果能够耐受，收缩压可控制在130 mmHg以下，健康状态评估为差（Group 3）的患者适当放宽⽬标⾄150 mmHg以下。（A）2.降压药物⾸选⾎管紧张素转换酶抑制剂或⾎管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类，不建议两者联合⽤药，钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂可作为与⾎管紧张素转化酶抑制剂或⾎管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类联⽤的备选药物。（A）3.⽼年糖尿病患者应⽤他汀类药物将低密度脂蛋⽩胆固醇控制在2.6 mmol/L以下，如合并ASCVD，低密度脂蛋⽩胆固醇应控制在1.8 mmol/L以下。健康状态评估为差（Group 3）的患者适当放宽低密度脂蛋⽩胆固醇⽬标。（B）4.⽼年糖尿病患者不建议常规应⽤阿司匹林进⾏⼀级预防，建议低剂量（75~150
（A）5.⿎励⽼年糖尿病患者积极戒烟以降低ASCVD风险。（A）6.⽼年糖尿病患者的体重管理应兼顾体质指数和⾝体成分。（B）⼀、筛查及评估许多⼤⾎管并发症在糖尿病诊断前可能已经进展了多年，导致ASCVD的管理更加棘⼿，因此，主动筛查ASCVD及其危险因素极为重要。建议患者每次就诊时进⾏⾎压监测，⾄少每年系统评估ASCVD的危险因素，包括超重和肥胖、⾼⾎压、⾎脂异常、吸烟、早发冠⼼病家族史、慢性肾脏病以及蛋⽩尿，对合并上述ASCVD危险因素的⽼年糖尿病患者应积极进⾏颈动脉和下肢动脉超声评估，判断是否存在外周⾎管病变，以早期识别危险因素并进⾏⼲预。⼆、⼼⾎管危险因素管理1.⾼⾎压：相对于⾮⽼年糖尿病患者，⽼年糖尿病患者同时罹患⾼⾎压的风险更⾼。⾼⾎压是⼼⾎管疾病的独⽴危险因素，在控制其他危险因素后，收缩压每升⾼10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），缺⾎性⼼脏疾病和缺⾎性脑卒中的相对发病风险增加30%［74］，⽽降压能够降低糖尿病患者⼼⾎管事件的发⽣风险及死亡风险［75］。在⽼年患者中，mg/d）阿司匹林⽤于⼆级预防。发病风险增加30%［74］，⽽降压能够降低糖尿病患者⼼⾎管事件的发⽣风险及死亡风险［75］。在⽼年患者中，降压的获益也已被临床研究充分证实［76］。（1）控制⽬标：推荐⽼年糖尿病患者收缩压控制⽬标为140 mmHg以下，以降低⼼⾎管疾病风险［2， 31， 77,78］。合并ASCVD的⽼年糖尿病患者，如能够耐受，可考虑将收缩压控制在130 mmHg以下［2］，但需密切监测⾎压，以防出现体位性低⾎压。不建议将收缩压<120 mmHg作为⽼年糖尿病患者的控制⽬标［79］。对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差（Group 3）的患者可适当放宽收缩压控制⽬标⾄150 mmHg以下［2， 78］。（2）药物选择：⾎管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）显著减少糖尿病患者的主要⼼⾎管不良事件、⼼⾎管死亡和全因死亡［80］，在⽼年糖尿病患者中，ACEI也可以减少⼼⾎管死亡［81］。⾎管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）在糖尿病患者中具有相似效果［82］，在⽼年⼈中，ARB显著减少脑卒中［83］。推荐将ACEI或ARB作为⽼年糖尿病患者控制⾎压的⼀线⽤药［2， 31］，但不建议两类药联合应⽤［82］，以避免⾼钾⾎症和急性肾损伤［83］。在应⽤过程中密切监测⾎钾、肌酐⽔平。如使⽤ACEI或ARB单药⾎压控制不佳，可考虑加⽤钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂协同降压［2］。2.⾎脂异常：⽼年糖尿病患者常合并⾎脂异常，导致ASCVD的发⽣风险增加。⽼年糖尿病患者中降脂的循证医学证据有限，基于现有证据，建议⽼年糖尿病患者的低密度脂蛋⽩胆固醇控制在2.6 mmol/L以下［84, 85］，合并ASCVD的⽼年糖尿病患者低密度脂蛋⽩胆固醇控制在1.8 mmol/L以下［84, 85］，对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差（Group 3）的患者建议适当放宽低密度脂蛋⽩胆固醇⽬标。他汀类药物有助于降低⽼年患者⼼⾎管事件［86,87］和全因死亡风险［87, 88］。HPS-DIM（Heart Protection Study DM Subgroup）、CARDS（CollaborativeAtorvastatin Diabetes Study）等研究均提⽰他汀类药物可降低⽼年糖尿病患者的⼼⾎管事件风险［89, 90］。但针对80岁以上⽼年糖尿病患者的证据缺乏。研究结果显⽰，依折麦布联合⾟伐他汀可使急性冠脉综合征患者的缺⾎性脑卒中风险降低24%［91］，合并糖尿病或其他危险因素时获益更显著［92］。推荐⽼年糖尿病患者应⽤他汀类药物以减少⼼⾎管事件和全因死亡。如果单⽤他汀类药物⽆法使低密度脂蛋⽩胆固醇达标，可考虑谨慎加⽤依折麦布或PCSK9抑制剂作为联合⽤药［2， 84, 85］。⽼年糖尿病患者⽢油三酯>5.65 mmol/L时可应⽤⾮诺贝特，以降低胰腺炎风险，但需警惕与他汀类药物联⽤时增加不良反应的风险。鉴于⽼年糖尿病患者常合并多种疾病并服⽤多种药物，应密切关注他汀类药物的安全性及其与其他药物的相互作⽤，监测肝功能和肌酸激酶变化。3.抗⾎⼩板：阿司匹林抗⾎⼩板获益和风险的权衡取决于出⾎风险、基础⼼⾎管疾病发病风险、阿司匹林依从性以及年龄4个⽅⾯。尽管阿司匹林⼀级预防减少了糖尿病患者⼼⾎管事件的发⽣，但却增加了⼤出⾎事件风险，⽽年龄越⼤的患者出⾎风险越⾼。ASPREE（Aspirin in Reducing Events in the Elderly）研究显⽰，在年龄≥70岁具有⼀定⼼⾎管疾病风险的⼈中，应⽤阿司匹林不降低⼼⾎管疾病发⽣率，但却增加⼤出⾎风险［93］。⽬前尚⽆充⾜的证据⽀持在⽼年糖尿病患者中应⽤阿司匹林进⾏⼀级预防利⼤于弊，不建议⽼年糖尿病患者常规应⽤阿司匹林进⾏⼼⾎管疾病事件的⼀级预防。推荐合并ASCVD的⽼年糖尿病患者应⽤低剂量阿司匹林（75~150 mg/d）作为⼆级预防［2］。但在年龄≥80岁、预期寿命短和健康状态差（Group 3）的患者中需个体化考虑。阿司匹林最常见的不良事件为消化道出⾎，应⽤前需充分评估出⾎风险。出⾎风险因素包括：阿司匹林剂量⼤、应⽤时间长、严重肝功能不全、肾功能不全、消化道溃疡、出⾎性疾病、⾎⼩板减少、应⽤⾮甾体类抗炎药、⾎压控制不佳等。应⽤后需对患者及其家属进⾏充分宣教，以便及时识别可能的出⾎风险。此外，联合应⽤质⼦泵抑制剂可能有助于降低消化道出⾎风险。4.戒烟：吸烟增加冠⼼病、脑卒中等疾病的发病和死亡风险，并呈剂量反应关系［94, 95］，此外，被动吸烟也可增加⼼⾎管疾病风险［96, 97］。在⽼年⼈中，吸烟仍是⼼⾎管疾病重要的独⽴危险因素之⼀，戒烟有利于降低⼼⾎管疾病风险［98］，任何年龄的⽼年⼈戒烟均可获益，因此，应积极⿎励⽼年糖尿病患者戒烟。5.体重管理：肥胖与多种⼼⾎管疾病相关，可以直接或间接增加⼼⾎管疾病的发病率和死亡率。但对⽼年⼈进⾏体重⼲预是否能够降低⼼⾎管疾病风险存在争议［99］。随着年龄增⼤，⽼年⼈出现肌⾁减少、脂肪增多的改变，因此，体质指数在反映⽼年⼈肥胖⽅⾯存在⼀定局限性。建议对⽼年⼈进⾏肥胖评估时，除了体质指数之外还需关注腰围、⾝体肌⾁量，综合评价体重、⾝体成分后制定体重管理策略。此外，应⿎励⽼年糖尿病患者通过加强抗阻训练和蛋⽩质摄⼊以增加⾝体肌⾁量。⽼年糖尿病患者ASCVD危险因素管理⽬标见表5。第⼗⼆章 ⽼年糖尿病慢性并发症的筛查与处理糖尿病慢性并发症主要包括糖尿病肾脏病变、糖尿病相关眼病、糖尿病神经病变、糖尿病下肢动脉病变以及糖尿病⾜等。⽼年糖尿病患者年龄⼤、病程长，较⾮⽼年患者⽽⾔，其慢性并发症的风险更⾼，病变更重，致残率、致死率也更⾼［100］。部分患者在诊断糖尿病之前即已经出现糖尿病慢性并发症，因此，主动筛查、早期发现及管理⼗分重要。⼀、糖尿病肾脏病变要点提⽰：1.⽼年糖尿病在诊断时及诊断后每年均应对肾脏功能进⾏评估。（A）2.联合采⽤尿⽩蛋⽩/肌酐⽐值和eGFR两种⽅法筛查及评估肾脏病变程度。（A）≥45 ml·min-1·（1.73 m2）-1的⽼年糖尿病慢性肾脏病患者优先选⽤SGLT2抑制剂。（B）4.应⽤ACEI类或ARB类药物进⾏降压。（B）5.⽼年糖尿病中的慢性肾脏病常由多种因素导致，应进⾏降糖为基础的综合管理。（A）糖尿病肾脏病变是我国慢性肾脏病的主要原因［101］。⼀部分T1DM患者病程超过5~10年后出现糖尿病肾脏病变，T2DM可能在诊断时即已经出现肾脏病变，糖尿病肾脏病变如不进⾏控制，最终进展⾄终末期肾病，严重影响患者⽣活质量以及增加医疗负担。此外，糖尿病肾脏病变患者的⼼⾎管疾病风险也显著增加。1.筛查：⽼年糖尿病患者诊断时筛查尿⽩蛋⽩/肌酐⽐值（urine albumin/creatinine ratio，UACR）和⾎肌酐（计算eGFR），同时采⽤UACR和eGFR进⾏评估，有助于发现早期肾脏损害，不同的肾功能状态复查频率不同［102,103］。根据UACR增⾼和（或）eGFR下降，同时排除其他因素导致的慢性肾脏病⽽做出临床诊断，不建议常规⾏肾脏穿刺活检。糖尿病肾脏病变的患者多数病程较长，⼀般同时存在糖尿病视⽹膜病变，以蛋⽩尿为主⽽不伴⾁眼⾎尿，eGFR逐渐下降。需要注意的是，⽼年糖尿病患者发⽣糖尿病肾损伤时常合并⾼⾎压、⾼⾎脂、⾼尿酸、药物性肾损伤等其他因素，存在肾损伤的⽼年糖尿病患者中，仅1/3患者的肾损伤是单纯因糖尿病所致［104］。随机尿检测UACR是最为简便的筛查⽅法，UACR>30 mg/g即被认为升⾼，但剧烈运动、感染、发热、充⾎性⼼⼒衰竭、⾎糖或⾎压明显升⾼等均可能导致UACR升⾼。UACR在正常范围内时有些患者也可能已经出现肾功能损害。eGFR是评价肾功能的重要⼿段之⼀，⽬前通常推荐采⽤慢性肾脏病流⾏病学合作研究公式（CKD-EPI）计算eGFR［105］。⽼年⼈可能由于体重低、蛋⽩质摄⼊少⽽导致eGFR假性正常化，单独使⽤eGFR对⽼年⼈肾功能判断意义有限，且在⽼年⼈中eGFR的界定尚存在争议［106］。2.处理：⽼年糖尿病患者合并慢性肾脏病时强调以降糖为基础的综合。建议如下：（1）对于⾮透析患者，推荐优质蛋⽩质摄⼊量0.8 g·kg-1·d-1，同时限制钠盐摄⼊，氯化钠<5 g/d或钠<2 g/d有助于降低⾎压及⼼⾎管疾病风险［107］。（2）降糖优先选⽤具有肾脏保护作⽤的SGLT2抑制剂或有限证据的GLP-1受体激动剂；其次可选择基本不经过肾脏排泄的药物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。应⽤各种降糖药物时均应关注是否需根据eGFR进⾏剂量调整。警惕发⽣低⾎糖。（3）降压选择ACEI或ARB类药物，必要时可联合其他类型降压药物，使⽤过程中注意关注⾎压达标情况、肾功能和⾎钾。控制⾎压达标对于减缓肾病的进展⾄关重要。（4）戒烟，控制⾎脂、尿酸⽔平。（5）如eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1，可咨询肾脏专科医师，进⾏多学科管理。（6）慎重⽤药，避免不必要的中、西药应⽤，尤其是告诫患者不可⾃⾏选⽤所谓的“保肾药品”。⼆、糖尿病相关眼病糖尿病与多种眼病相关，糖尿病相关眼病可导致患者视⼒下降甚⾄失明，致使⽼年糖尿病患者⽆法参与社会活动、发⽣意外事故风险增加以及检测指⾎⾎糖和注射胰岛素的能⼒下降。⽼年糖尿病患者诊断时即应进⾏眼底检查，必要时去眼科进⾏全⾯检查，此后⾄少每年筛查⼀次。不仅要进⾏眼底检查，也要检查视⼒、眼压、眼表，筛查糖尿病视⽹膜病变（diabetic retinopathy，DR）、黄斑⽔肿、⽩内障、青光眼和⼲眼症等。要点提⽰：1.⽼年糖尿病患者诊断时应进⾏糖尿病眼底病变筛查，此后每年复查，如存在眼底病变，增加复查频次。（A）2.除眼底外，⽼年糖尿病患者中也应注意是否存在视⼒、眼压、眼表等异常。（C）1.糖尿病眼底病变：（1）DR：DR是糖尿病常见的微⾎管并发症之⼀，其所导致的失明严重影响患者的⽣活质量。依据病情阶段，可将DR分为⾮增殖期DR和增殖期DR。⾮增殖期DR的表现包括微动脉瘤形成和视⽹膜内出⾎，微⾎管损伤可导致⾎管的通透性增加（视⽹膜⽔肿与渗出）；增殖期DR则表现为视盘、视⽹膜、虹膜以及房⾓内新⽣⾎管，最终导致牵拉性视⽹膜脱离和新⽣⾎管性青光眼。建议⽼年糖尿病患者诊断时进⾏DR筛查，如⽆DR或为轻度⾮增殖期DR，此后应每年复查，如为中度⾮增殖期DR建议每6个⽉复查1次，重度⾮增殖期DR和增殖期DR每3个⽉复查1次［108］。长病程和⾎糖控制不佳是DR发⽣和进展的危险因素，除此以外，⽩蛋⽩尿、⾼⾎压、⾼脂⾎症等均是DR的［108］。长病程和⾎糖控制不佳是DR发⽣和进展的危险因素，除此以外，⽩蛋⽩尿、⾼⾎压、⾼脂⾎症等均是DR的危险因素，因此，改善⾎糖、⾎压、⾎脂可能有助于减少DR的发⽣。全视⽹膜激光光凝术是增殖期DR的主要⽅法，玻璃体腔内抗⾎管内⽪⽣长因⼦（vascular endothelial growth factor，VEGF）也是有效的⽅法之⼀。（2）糖尿病黄斑⽔肿（diabetic macular edema，DME）：DME是⼀种视⽹膜黄斑中⼼凹液体积聚的疾病，是⾎-视⽹膜屏障失效的后果，导致⼴泛的⽑细⾎管渗漏引起弥漫性⽔肿。DME在⽼年糖尿病患者中常见，可以与DR伴发，也可以单独发⽣，是造成糖尿病患者失明的主要原因之⼀。荧光素⾎管造影是诊断DME的⾦标准，光学相⼲断层扫描可⽤于DME的筛查、分类、监测以及效果的评估。建议⽼年糖尿病患者诊断时即进⾏光学相⼲断层扫描筛查DME，此后每年复查，必要时进⾏荧光素⾎管造影检查。如已存在有临床意义的黄斑⽔肿，应每3个⽉进⾏复查。在VEGF出现之前，全视⽹膜激光光凝术为DME的标准，近年来，VEGF逐渐得到认可，2017年欧洲视⽹膜专家协会指南推荐累及中⼼凹的黄斑⽔肿⾸选VEGF［109］。2.其他相关眼病：T2DM是⽩内障的危险因素［110］，年龄与⽩内障密切相关，在⽼年⼈中⽩内障是最主要的致盲原因［111］。青光眼是⽼年⼈第⼆⼤致盲原因［111］，糖尿病患者的青光眼风险较⾮糖尿病更⾼［112］。在⽼年糖尿病患者中检查视⼒、眼压，筛查⽩内障、青光眼尤为重要。除上述可能引起视⼒下降的眼病应得到关注之外，⽼年糖尿病中⼲眼症也应受到重视。⼲眼症是最常见的眼表疾病，是⽼年⼈的主要眼科疾病之⼀［113］。糖尿病与⼲眼症的风险显著相关［114］。上海⼀项基于社区的调查显⽰，平均年龄为69岁的T2DM患者中⼲眼症患病率为17.5%［115］。⼲眼症可造成各种眼部不适（眼⼲、眼红、沙粒感、烧灼感、异物感、多泪、畏光等）和视⼒损害［116］，还可能导致睡眠质量下降及发⽣焦虑和抑郁［117］。在⽼年糖尿病患者中应注意询问是否存在⼲眼症状，必要时进⼀步检查。三、糖尿病神经病变要点提⽰：1.⽼年糖尿病患者诊断时应进⾏远端对称性多发性神经病变筛查，此后每年筛查。（A）2.应重视⽼年糖尿病患者糖尿病⾃主神经病变的筛查和，尤其是⼼脏⾃主神经病变。（B）3.糖尿病痛性神经病变严重影响⽼年糖尿病患者的⽣活质量，应予以重视。（B）糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之⼀，是⼀组具有多种临床表现的异质性疾病，病变可累及中枢神经和周围神经。远端对称性多发性神经病变（distal symmetrical multiple neuropathy，DSPN）是最具代表性的糖尿病周围神经病变。除DSPN外，糖尿病⾃主神经病变也是糖尿病周围神经病变中较为常见的类型。糖尿病⾃主神经病变包括⼼脏⾃主神经病变（cardiac autonomic neuropathy，CAN）、胃肠道及泌尿⽣殖系统⾃主神经病变和泌汗功能异常，临床表现多样，包括对低⾎糖⽆感知、静息⼼动过速、体位性低⾎压、胃轻瘫、便秘、腹泻、勃起障碍、神经源性膀胱、泌汗功能异常等，其中CAN最受关注。北京地区的数据显⽰，CAN患病率⾼，发⽣CAN的T2DM中55.66%为⽼年患者［118］。CAN独⽴于其他⼼⾎管危险因素，与死亡风险相关［119］。此外，胃肠道⾃主神经病变表现为吞咽困难、呃逆、胃轻瘫、便秘及腹泻等，⼀旦出现，严重影响⽼年糖尿病患者的⽣活质量。1.远端对称性多发性神经病变：是最常见的糖尿病周围神经病变，约占糖尿病神经病变的75%，是糖尿病⾜溃疡的重要危险因素，也是跌倒及⾻折的重要原因［120］。DSPN患者临床上表现为双侧肢体⿇⽊、疼痛、感觉异常。对于新诊断的⽼年糖尿病患者应进⾏DSPN评估，具体包括详细的病史、⼩纤维功能（温度觉、针刺痛觉）和⼤纤维功能（震动感）的评估，此后每年筛查。此外，每年均应进⾏10 g尼龙丝测试，以早期识别⾜溃疡和截肢风险。⽬前尚⽆有效⼿段逆转DSPN，⼀旦考虑DSPN诊断时，应尽早开始以延缓DSPN进展。⾎糖控制是预防DSPN发⽣和延缓其进展的主要⼿段。此外，甲钴胺营养神经、硫⾟酸抗氧化应激、前列腺素E1改善微循环等也有⼀定的效果。2.⼼脏⾃主神经病变：对于⽼年糖尿病患者，关注CAN⾮常重要。对已有微⾎管和神经并发症、低⾎糖感知缺乏的⽼年糖尿病患者应评估是否存在CAN症状或体征。此外，⾎糖变异性⼤的糖尿病患者更有可能出现CAN［121］。在CAN的早期阶段，患者可能⽆症状，仅在查体时发现⼼率变异性下降，随着疾病进展，患者出现静息⼼动过速和体位性低⾎压，常见症状为头晕、乏⼒，甚⾄出现晕厥、⽆痛性⼼肌梗死等。⼼⾎管反射试验、⼼率变异性、体位变化时测定⾎压、24 h动态⾎压监测等⼿段有助于协助诊断。如怀疑存在CAN，应进⼀步排查其他并存的可以影响⼼脏⾃主神经功能的疾病或药物。对于存在CAN的患者，应加强患者及家属教育，谨防跌倒，同时避免低⾎糖，尤其是夜间低⾎糖发⽣。⽶多君是体位性低⾎压的药物之⼀［122］，⽼年糖尿病患者如存在体位性低⾎压可考虑应⽤。3.糖尿病痛性神经病变：糖尿病神经病变可通过多种致病机制导致神经病理性疼痛。神经痛的典型表现为烧灼痛、针刺痛或击样（电休克）痛，伴有感觉异常，多种症状可同时出现，夜间加重为其特点。神经痛⼲扰⽇常⽣活，严重影响⽣活质量，甚⾄会造成残疾和精神疾病。2017年美国糖尿病学会发布的《糖尿病神经病变的⽴场声明》中提出：推荐普瑞巴林或度洛西汀作为糖尿病痛性周围神经病变的⾸选药物，不推荐阿⽚类药物作为的⼀线或⼆线药物［120］。其他抗惊厥药，如加巴喷丁、丙戊酸钠、卡马西平等也可考虑应⽤。由于三环类抗抑郁药阿⽶替林、丙⽶嗪和西酞普兰等的不良反应较多，在⽼年糖尿病患者中应谨慎使⽤。四、下肢动脉病变和糖尿病⾜要点提⽰：1.⽼年糖尿病患者LEAD发⽣率⾼，存在LEAD的患者⼼脑⾎管事件、糖尿病⾜的风险增加。（B）2.糖尿病⾜的诊治强调“预防重于”。（A）3.尽早识别危险因素、重视患者和家属教育、多学科合作管理等⼿段有助于改善糖尿病⾜预后。（B）下肢动脉病变是⼀种外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD），表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）。China DIA-LEAD研究显⽰，我国50岁以上T2DM中LEAD的总患病率为21.2%，且患病率随着年龄、糖尿病病程增加⽽升⾼［123］。在患LEAD的T2DM患者中，年龄与病变严重程度独⽴相关［124］。LEAD患者的⼼肌梗死、脑卒中、冠⼼病导致的死亡风险均增加［125］，同时LEAD也是糖尿病⾜的主要危险因素之⼀。西洛他唑、沙格雷酯、⼰酮可可碱、前列腺素等⾎管扩张药物可改善下肢症状，⽽对于内科⽆效、严重间歇性跛⾏影响⽣活质量、⽪肤出现溃疡或坏疽的LEAD患者建议⾏⾎运重建术，以维持功能状态和独⽴⽣活能⼒。糖尿病⾜是指糖尿病患者因下肢远端神经病变和⾎管病变导致的⾜部感染、溃疡，甚⾄深层组织破坏，是糖尿病严重的慢性并发症之⼀，严重者可以导致截肢和死亡。我国糖尿病⾜患者的总截肢率为19.03%［126］。糖尿病⾜与多种因素有关，其中主要因素是外周动脉病变和周围神经病变，此外，还包括外伤、感染、⾜畸形导致的⾜部压⼒过⾼和关节活动受限等。中国糖尿病患者的⾜溃疡主要为神经缺⾎性，单纯神经性溃疡或Charcot⾜畸形所致溃疡少见［127］。⽼年糖尿病患者由于视⼒⽋佳、⾏动不便、弯腰困难⽽难以⾃查或⾃我护理双脚，⾜部问题难以及早发现。因此，⽼年糖尿病患者糖尿病⾜的发⽣风险更⾼。⽼年糖尿病患者是我国糖尿病⾜的主要⼈［128］。糖尿病⾜强调“预防重于”，在糖尿病⾜的预防中，应注意检查并消除患者糖尿病⾜的危险因素，教育患者及其家属，并积极寻求多学科合作。问诊和检查的内容包括：⾜溃疡病史，鞋具穿着是否合适，保护性感觉丧失与否，是否存在⾎管功能障碍（⾜背和胫后动脉搏动），有⽆⾜部畸形、胼胝或溃疡前病变等，及早识别并去除上述危险因素是预防糖尿病⾜溃疡的主要措施。糖尿病⾜相关知识的教育可降低糖尿病⾜溃疡的发⽣率［129］。教育内容包括：建议患者定期检查双⾜，尤其是⾜趾间；定期洗脚并擦⼲⾜趾间；避免穿着过紧的袜⼦或鞋⼦；穿鞋前检查鞋内是否有异物等。⽼年糖尿病患者更要关注⾜部护理［130］：（1）每天检查双脚，包括趾间，必要时由家属或护理⼈员帮助；（2）避免烫灼伤；（3）对于⼲燥的⽪肤，可使⽤润滑油或乳霜，但不要在脚趾之间使⽤；（4）直接横剪指甲，棱⾓可⽤指甲锉修平；（5）不要使⽤化学药剂或膏药去除鸡眼和胼胝；（6）穿鞋⼦之前检查鞋内有⽆异物；（7）避免⾚脚⾏⾛；（8）医护⼈员定期检查患者的双脚；（9）如果发现⾜部⽪肤起泡、割伤、刮伤或疮痛，患者需⽴即就诊。⼀旦出现以下情况，如⽪肤颜⾊的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发⽣的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）⾻组织、播散性的蜂窝组织炎、全⾝感染征象、⾻髓炎等，应该及时转诊⾄糖尿病⾜病专科或请⾎管外科、⾻科、创⾯外科等相关专科会诊。及时转诊或多学科协作诊治有助于提⾼⾜溃疡的愈合率，降低截肢率［131］。第⼗三章 ⽼年糖尿病急性并发症低⾎糖、⾼⾎糖⾼渗状态（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）和糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病的严重急性并发症，需要迅速识别、及时诊断并积极。低⾎糖是降糖过程中的不良反应，导致短期和长期不良临床结局并增加死亡率。⽼年糖尿病患者较⾮⽼年患者更易发⽣低⾎糖，低⾎糖导致的死亡风险也更⾼，临床医师应充分重视。DKA和HHS的特征是胰岛素缺乏和严重的⾼⾎糖，临床上，这两种情况仅在脱⽔程度和代谢性酸中毒的严重程度上有所不同。DKA或HHS患者的预后和结局取决于年龄、脱⽔的严重程度、伴发病及是否及时规范。⽼年糖尿病患者发⽣DKA和HHS的预后和结局通常较⾮⽼年糖尿病患者更差。重点提⽰：1.低⾎糖是⽼年糖尿病患者尤其需警惕的急性并发症，为避免低⾎糖，应建⽴合理的个体化⾎糖控制⽬标，选⽤低⾎糖风险低的降糖药物。(A)2.⽼年1型糖尿病患者佩戴持续葡萄糖监测系统可能有助于降低低⾎糖风险。（A）3.⽼年糖尿病患者⾼⾎糖危象以⾼⾎糖⾼渗状态更为多见，病死率远⾼于糖尿病酮症酸中毒。补液是重要的⼿段，同时应使⽤胰岛素降低⾎糖，并注意补钾。(B)4.乳酸酸中毒发⽣率低，但是死亡率⾼，应予重视。（B）⼀、低⾎糖在⽼年糖尿病患者中，低⾎糖是常见的急性并发症之⼀，导致⼼律不齐、⼼肌梗死、跌倒，甚⾄昏迷、死亡等不良事件，⽽反复发⽣严重低⾎糖会导致⽼年糖尿病患者的认知功能下降甚⾄痴呆［132］。由于低⾎糖的诊断标准尚未统⼀，我国缺乏⼤型的流⾏病学调查资料，⽬前我国⽼年糖尿病患者低⾎糖发⽣率情况不详。年龄是低⾎糖发⽣的危险因素之⼀，因此，⽼年糖尿病患者较⾮⽼年糖尿病患者的低⾎糖风险更⾼［133］。除年龄因素以外，糖调节能⼒减弱、合并多种疾病（如慢性肾脏病、⼼⾎管疾病、肝功能不全等）、多重⽤药、合并⾃主神经病变等均是⽼年糖尿病患者发⽣低⾎糖的危险因素［134］。⽼年糖尿病患者认知功能下降也是导致严重低⾎糖风险增加的重要原因［135］。此外，空腹饮酒、过度限制碳⽔化合物、进餐不规律、⼤量运动前未加餐等不良⽣活习惯是导致低⾎糖的常见诱因。典型低⾎糖症状包括出汗、⼼慌、⼿抖等交感兴奋症状和脑功能受损症状。但⽼年糖尿病患者低⾎糖临床表现有极⼤的异质性，出现低⾎糖时常不表现为交感兴奋症状［136］，⽽表现为头晕、视物模糊、意识障碍等脑功能受损症状，夜间低⾎糖可表现为睡眠质量下降、噩梦等。临床上对⽼年糖尿病患者的不典型低⾎糖症状应⾼度警惕。⽼年糖尿病患者由于神经反应性减弱，对低⾎糖的反应阈值下降，极易出现严重低⾎糖。⽆症状性低⾎糖发⽣风险较⾮⽼年糖尿病患者更⾼，⽽存在⽆症状性低⾎糖的⽼年糖尿病患者发⽣严重低⾎糖甚⾄死亡的风险⾼［137］。反复发⽣低⾎糖可能进⼀步减弱神经反应性［138］，患者甚⾄在不出现交感兴奋症状的情况下直接昏迷［139］，如夜间发⽣上述情况，由于难以被发现和及时得到救治，极为凶险。需要特别强调的是，胰岛素和促泌剂使⽤不当是⽼年糖尿病患者发⽣低⾎糖的重要原因，因此，胰岛素、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂等低⾎糖风险较⾼的降糖药物需谨慎选⽤，使⽤时应加强⾎糖监测，必要时可应⽤持续葡萄糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGM）。单药应⽤⼆甲双胍、DPP-4抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等低⾎糖风险较低［33］，但由于⽼年糖尿病患者常合并多种疾病，应警惕与其他药物相互作⽤⽽导致的低⾎糖风险增加［140］。低⾎糖风险增加与严格的⾎糖控制有关［141］，因此，在⽼年糖尿病患者中针对患者个体情况设定合理的HbA1c⽬标对于减少低⾎糖发⽣⾄关重要。在设定个体化的HbA1c⽬标时，需仔细考量以下⼏个问题：糖尿病病程、患者的预期寿命、是否应⽤胰岛素和促泌剂、是否曾发⽣严重低⾎糖、是否合并存在其他情况（如共存疾病多、认知障碍、多重⽤药）等［142］。此外，⽼年T1DM患者的严重低⾎糖发⽣率⾼，尤其是长病程的患者［143］。佩戴CGM可能有助于降低低⾎糖发⽣风险［144］，有条件的患者需要时可考虑使⽤。⼆、⾼⾎糖危象⾼⾎糖危象主要包括HHS和DKA。HHS是糖尿病的严重急性并发症之⼀，临床以严重⾼⾎糖、⾎浆渗透压升⾼、脱⽔和意识障碍为主要表现，通常⽆明显的酮症和代谢性酸中毒。⽼年糖尿病患者是HHS的最主要⼈。HHS⽐DKA的病死率更⾼，约为DKA病死率的10倍［145］，需引起临床医师的⾼度重视。感染是HHS的主要诱因，其次是胰岛素等降糖药物的不恰当停⽤，或患者存在⼼肌梗死、脑⾎管事件和创伤等其他伴随疾病［146］。HHS起病隐匿，30%~40%的HHS患者此前未诊断为糖尿病。HHS的临床表现包括⾼⾎糖症状、脱⽔症状以及神经系统症状，患者表现为烦渴、多饮、淡漠、嗜睡，甚⾄出现幻觉、癫痫样发作、昏迷等表现。由于⽼年⼈⽪肤弹性较差，脱⽔表现的识别更加困难。HHS的诊断标准包括：⾎浆葡萄糖⽔平≥33.3 mmol/L，有效⾎浆渗透压≥320mOsm/L，⽆明显的代谢性酸中毒和⽆严重酮症。上，补液是⾄关重要的⾸要步骤，有助于恢复⾎容量和肾脏灌注、改善外周循环，并降低⾎糖⽔平。对于⽼年糖尿病患者，补液过慢过少更易出现低⾎压、肾前性肾功能不全，⽽补液过量过快则可能出现肺⽔肿、⼼功能不全，因此，补液速度需根据患者的⾎压、肾功能、⼼功能情况进⾏个体化调整。连续静脉注射胰岛素，积极补钾，并注意监测⾎钾，避免⾎钾降低导致恶性⼼律失常。尽管⽼年糖尿病患者中的DKA并不常见，但⼀旦出现，⽼年糖尿病患者较⾮⽼年糖尿病患者更可能出现各种并发症、伴发病，导致器官系统功能损害，最终导致不良结局［147］。且值得注意的是，DKA与HHS并存并不少见。胰岛素⽤药依从性差、感染、⼼房颤动等是⽼年糖尿病患者DKA的重要诱因。此外，应⽤SGLT2抑制剂的⽼年糖尿病患者也需警惕DKA发⽣的可能。腹痛、恶⼼、呕吐是DKA的常见临床表现，但⽼年糖尿病患者出现DKA时神经系统表现可能更为突出，⽽胃肠道表现不明显。诊断要点包括：⾎糖增⾼，⾎酮体和（或）尿酮体升⾼，⾎pH值和（或）⼆氧化碳结合⼒降低。但⽆论是DKA还是HHS，或是两者并存，均遵循下列原则：尽快补液恢复⾎容量、降低⾎糖、纠正电解⼒降低。但⽆论是DKA还是HHS，或是两者并存，均遵循下列原则：尽快补液恢复⾎容量、降低⾎糖、纠正电解质及酸碱失衡，同时积极寻并去除诱因、防治并发症、降低病死率。三、乳酸酸中毒乳酸酸中毒罕有发⽣，但死亡率⾼，极其凶险。当糖尿病患者肾功能不全时，有可能造成双胍类药物在体内蓄积，增加乳酸酸中毒风险。肝肾功能不全的⽼年糖尿病患者应⽤双胍类药物时应警惕乳酸酸中毒。第⼗四章 ⽼年糖尿病共患疾病⼀、⼼⼒衰竭年龄和糖尿病均是⼼⼒衰竭的危险因素，⽼年糖尿病患者中⼼⼒衰竭患病率⾼达22.3%［148］。由于⽼年糖尿病患者中射⾎分数保留的⼼⼒衰竭较常见，因此，⽼年糖尿病患者的⼼⼒衰竭易被漏诊。研究显⽰，⽼年糖尿病患者中⼼⼒衰竭漏诊率⾼达27.7%［149］。⼼⼒衰竭与⼼⾎管死亡和住院风险独⽴相关［150］。尽管⽼年糖尿病中⼼⼒衰竭常见，但却缺乏制定最佳策略所需的临床证据。要点提⽰：1.具有⼼⼒衰竭风险的药物在⼼⼒衰竭⾼风险或合并⼼⼒衰竭的⽼年糖尿病患者中应慎⽤或禁⽤。（B）2抑制剂降低⼼⼒衰竭住院风险，合并⼼⼒衰竭的⽼年糖尿病患者优先选择该类降糖药物。（B）胰岛素可能导致⽔钠潴留⽽加重⼼⼒衰竭，在合并⼼⼒衰竭的⽼年糖尿病患者中应慎⽤。美国纽约⼼脏病协会⼼功能Ⅲ级及以上的⽼年糖尿病患者禁⽤噻唑烷⼆酮类降糖药。⼆甲双胍对糖尿病合并⼼⼒衰竭的患者安全有益［151, 152］，如⽆禁忌证或不耐受，⼆甲双胍应保留在⽅案中。⼤量研究证实，SGLT2抑制剂降低⼼⼒衰竭住院风险。合并⼼⼒衰竭的糖尿病患者可优先选择该类药物［153］。⼆、⾻质疏松要点提⽰：1.双能X线⾻密度仪测定⾻密度和⾻折风险评估⼯具FRAX可提⽰⽼年糖尿病患者的⾻折风险，但可能低估⾻折风险。（B）2.合并⾻质疏松的⽼年糖尿病患者应避免使⽤可能增加⾻质疏松或⾻折风险的药物。（B）⾻质疏松是⼀种与增龄相关的疾病，60岁以上⼈⾻质疏松症患病率明显增⾼，80岁以上⼥性椎体⾻折患病率可⾼达36.6%［154］。糖尿病患者的⾻折风险明显超过⾮糖尿病⼈［155］。因此，⽼年糖尿病患者是⾻质疏松性⾻折的⾼危⼈，⽼年糖尿病患者⼀旦出现⾻折，严重影响⽣活质量，致残率、致死率⾼。双能X线⾻密度仪测定⾻密度和⾻折风险评估⼯具FRAX可⽤于评估糖尿病患者的⾻折风险。但双能X线⾻密度仪测得的⾻密度会低估糖尿病患者的⾻折风险，相同⾻密度下，T2DM较⾮糖尿病⼈更易发⽣⾻折［156］。⾻折风险评估⼯具FRAX也同样会低估糖尿病患者的⾻折风险［157］。应加强⽼年糖尿病患者⾻质疏松防治知识的教育，积极进⾏⾻折风险的评估，并早期⼲预。合并⾻质疏松的⽼年糖尿病患者应避免使⽤可能增加⾻质疏松或⾻折风险的降糖药物。⾻密度T值<－2.5可以作为启⽤⾻质疏松药物的判定阈值［158］，在⾻质疏松药物选择上需考虑多病共存、多重⽤药等情况，全⾯评估、权衡利弊进⾏后个体化⽤药并进⾏监测。三、肌少症与衰弱要点提⽰：1.⽼年糖尿病患者中应积极评估⽼年综合征。（B）2.⽼年糖尿病患者肌少症患病率⾼，是引起⽼年糖尿病患者衰弱的重要原因。（A）2.⽼年糖尿病患者肌少症患病率⾼，是引起⽼年糖尿病患者衰弱的重要原因。（A）3.对所有⽼年糖尿病患者均应进⾏肌少症和衰弱的评估，以早期⼲预、改善预后。（B）⽼年综合征是⽼年⼈中普遍存在的⼀种多种异常状态的集（multifactorial conditions），严重影响⽼年⼈的⽣活质量，导致不良的临床结局。亚太地区共识认为⽼年综合征应包含阿尔茨海默症、压疮、听⼒下降、视⼒下降、肌少症、衰弱和跌倒等。与⾮糖尿病⽼年⼈相⽐，⽼年糖尿病患者中⽼年综合征的患病率更⾼。肌少症是⼀种增龄性疾病，中国60岁以上⼈的肌少症患病率约为10%［159, 160, 161］。T2DM与肌⾁⼒量下降和肌⾁质量差有关，加剧了与年龄有关的肌少症［162］。T1DM患者也可出现肌少症［163, 164］，其发⽣机制与⾃⾝免疫性损害有关［165］。合并肌少症的糖尿病患者糖代谢异常更加严重、营养状态更差，也更易合并⾻质疏松、跌倒［166］。肌少症使⽼年糖尿病患者⽇常⽣活活动能⼒下降，并增加死亡率［167］。因此，⽼年糖尿病中的肌少症问题应得到重视。建议依据亚洲肌少症⼯作组的筛查与诊断标准在⽼年糖尿病患者中进⾏肌少症的评估［168］。对于社区基层医疗机构，可以通过量表（简易五项评分问卷量表或简易五项评分问卷+⼩腿围量表）进⾏筛查，并对肌⾁⼒量和躯体功能进⾏评估，考虑“肌少症可能”即进⾏⽣活⽅式⼲预。在急慢性医疗机构或临床研究中⼼，除上述筛查和评估的⼿段外，还可以进⼀步通过测定四肢⾻骼肌的含量来明确肌少症的诊断。衰弱是指随着年龄的增长，机体退⾏性改变、⽣理储备功能下降以及多种慢性疾病引起的机体易损性增加，⽆法抵抗⾝体或⼼理应激，是⼀种残疾前状态。因此，与残疾、共病不同，导致衰弱的病因在⼀定程度上尚可逆转，早期识别并⼲预衰弱的⽼年⼈有助于改善预后。在⽼年⼈中，糖尿病使衰弱的风险增加5倍［169］，导致患者活动能⼒下降、⾎糖监测和管理难度增加，影响患者的预后。关注⽼年糖尿病患者的肌少症和衰弱问题，对⽼年糖尿病患者进⾏肌少症和衰弱的评估，并给予适当⼲预有助于改善⽼年糖尿病患者的预后并减少医疗⽀出［170, 171］。四、跌倒要点提⽰：1.⽼年糖尿病患者跌倒⾼发，应评估⽼年糖尿病患者的跌倒风险，尽早识别跌倒的危险因素，并早期⼲预。（C）2.防范跌倒可以减少⽼年糖尿病患者⾻折的发⽣。（C）随着年龄的增长，⽼年⼈的各项⽣理功能减退，包括维持肌⾁⾻骼运动系统功能减退造成的步态协调性下降、平衡能⼒降低，以及在视觉、听觉、前庭功能、本体感觉⽅⾯的下降，均增加了跌倒的风险。跌倒是我国⽼年⼈创伤性⾻折、因伤致死的主要原因。⽼年糖尿病患者发⽣跌倒的风险是⾮糖尿病⽼年⼈的2.25倍［172］。中国⽼年糖尿病患者跌倒的发⽣率为21.58%，显著⾼于⾮糖尿病⼈的11.41%［173］。⽼年糖尿病患者跌倒虽然⾼发，但也是可以预防的。所有⽼年糖尿病患者都需要进⾏跌倒风险的评估，包括既往病史、躯体功能状态、环境、⼼理评估等。⽼年糖尿病患者跌倒的主要危险因素包括低⾎糖与⾎糖波动、中枢及外周神经病变、⾎管因素、体位性低⾎压、餐后低⾎压、糖尿病眼部病变、药物（降压药、利尿剂、镇静催眠药等）、肌少症与衰弱等。对于存在上述情况的⽼年糖尿病患者应积极⼲预，并寻求相关科室协助，以降低患者发⽣⾻折和⾻折相关并发症的风险。谨防合并⾻质疏松的⽼年糖尿病患者跌倒。五、认知障碍认知障碍与低⾎糖风险之间存在双向关联［174, 175］。低⾎糖增加痴呆发⽣风险，包括⾎管性痴呆和阿尔茨海默症。另⼀⽅⾯，有认知障碍的糖尿病患者易发⽣低⾎糖。认知障碍使⽼年糖尿病患者很难执⾏复杂的⾃我管理任务［176］，例如监测⾎糖和调整胰岛素剂量，也影响患者进⾷时间及⽤餐合理性。因此，及早识别认知障碍对⽼年糖尿病管理具有重要意义。推荐⽼年糖尿病患者每年进⾏⼀次筛查，以便早期发现轻度认知障碍或痴呆。可选⽤简单易⾏的评估⼯具筛查认知障碍，如简易精神状态检查［177］、简短认知能⼒评估［178］和蒙特利尔认知评估量表［179］。调整认知障碍的糖尿病患者的⽅案，选⽤低⾎糖风险低的药物，同时尽可能简化⽅案、“去强化”，⾎糖控制⽬标放宽，避免低⾎糖和⾼⾎糖危象。要点提⽰：1.低⾎糖增加患者痴呆发⽣风险，⽽有认知障碍的糖尿病患者易发⽣低⾎糖事件。(B)2.重视⽼年糖尿病患者认知功能，推荐每年进⾏⼀次筛查，便于尽早识别患者认知障碍及痴呆。（B）3.对有认知障碍的⽼年糖尿病患者实⾏宽松的⾎糖控制⽬标。（C）六、精神疾病要点提⽰：1.关注⽼年糖尿病患者的精神状态，尽早识别精神疾病并⼲预。（B）2.精神疾病的改善有利于⽼年糖尿病患者的⾎糖控制并提⾼⽣活质量。(B)⽼年糖尿病患者发⽣抑郁的风险⾼于⾮糖尿病的⽼年⼈［180］，但易被忽视。抑郁和焦虑情绪可能导致⽼年糖尿病患者依从性降低［181］，⾎糖不易得到有效控制。应关注⽼年糖尿病患者的精神状态，尽早识别精神疾病并⼲预。可采⽤⽼年抑郁量表等简化筛查⼯具进⾏早期识别。建⽴和完善多学科团队协同照料模式，改善患者抑郁、焦虑症状，不但有助于提⾼⽣活质量，也有助于控制⾎糖。此外，⽼年⼈常出现谵妄［182］，若⽼年糖尿病患者出现谵妄，应及时识别并去除诱因，积极⿎励家属参与⾮药物的过程，提供护理⽀持，预防和谵妄相关并发症。七、低⾎压增龄导致⼼⾎管结构和功能发⽣改变，因此，⽼年⼈容易出现体位性低⾎压和餐后低⾎压［183］。低⾎压增加跌倒风险［184］，甚⾄增加⼼⾎管事件和死亡的风险［185, 186］。⽼年糖尿病患者体位性低⾎压风险较⾮糖尿病⽼年⼈更⾼，40%的体位性低⾎压患者合并糖尿病［187］。合并⾼⾎压的⽼年糖尿病患者可同时存在体位性低⾎压，因此，该类患者应优先选择ARB类或钙通道阻滞剂［188, 189］，避免坦索罗⾟、卡维地洛等可能恶化体位性低⾎压的降压药物。要点提⽰：1.合并体位性低⾎压的⽼年糖尿病患者应避免应⽤增加体位性低⾎压风险的降压药物。（B）2.合并餐后低⾎压的⽼年糖尿病患者选择降糖药时可考虑α-糖苷酶抑制剂。（B）在⽼年⼈中摄⼊碳⽔化合物含量⾼的热⾷和直⽴姿势均与症状性餐后低⾎压有关［190］。在⽼年糖尿病患者中应关注头晕、晕厥等症状与进⾷和体位变化的关系。调整⽣活⽅式可能有助于减少⽼年糖尿病患者症状性低⾎压的发⽣。此外，α-糖苷酶抑制剂有助于改善⽼年糖尿病患者的餐后低⾎压症状［34， 191］，选⽤降糖药物时可予以考虑。⼋、肿瘤要点提⽰：1.建议⽼年糖尿病患者接受与其年龄和性别匹配的肿瘤筛查。（B）2.新发的⽼年糖尿病患者需警惕胰腺癌的可能。（B）糖尿病患者肿瘤风险增加，包括肝细胞癌、肝胆管癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、⼦宫内膜癌和胃肠道恶性肿瘤等多种癌症［192, 193］。建议⽼年糖尿病患者接受与其年龄和性别匹配的肿瘤筛查。此外，⾎糖升⾼有时是胰腺癌的⾸发临床表现［12］，因此，新发⽼年糖尿病患者应警惕胰腺癌的可能。九、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征要点提⽰：1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与⾎糖波动、糖尿病并发症发⽣相关。（B）2.建议肥胖的⽼年糖尿病患者进⾏阻塞性睡眠呼吸暂停综合征筛查。（B）3.减重、持续⽓道正压是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有效⽅法，且可改善⾎糖控制。（B）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是常见的睡眠障碍类型之⼀，属于⽚段化睡阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是常见的睡眠障碍类型之⼀，属于⽚段化睡眠，是导致糖代谢异常、继发性⾼⾎压及多器官损害的睡眠呼吸疾病。OSAS导致多种应激激素分泌增加、⾎糖波动加剧、⾎糖控制的难度增加。OSAS的患病率随着年龄增长⽽增加［194］，肥胖也是OSAS的重要危险因素。合并糖尿病者OSAS常更严重［195］，OSAS也与糖尿病并发症的发⽣和进展密切相关。男性OSAS的发⽣率⾼于⼥性，绝经后⼥性OSAS发⽣率明显⾼于绝经前⼥性。建议⽼年糖尿病患者，尤其是肥胖者进⾏OSAS筛查。对合并OSAS的⽼年糖尿病患者，应积极进⾏⽣活⽅式⼲预，如戒烟、限酒，避免浓茶和咖啡以及⽇间过度劳累和兴奋⽽影响睡眠［196］。持续⽓道正压是OSAS的有效⽅法，可显著改善糖尿病患者⾎糖⽔平及胰岛素抵抗［197,198］。尽可能不选⽤导致体重增加的药物，低氧⾎症的患者应慎⽤或禁⽤双胍类药物。此外，需注意排查并引起或加重OSAS的基础疾病，如甲状腺功能减退等［199］。⼗、睡眠障碍要点提⽰：1.⽼年糖尿病患者存在多种可导致睡眠障碍的因素，应关注患者的睡眠情况。（B）2.对睡眠障碍进⾏⼲预有助于提⾼⽼年糖尿病患者的睡眠及⽣活质量，同时改善⾎糖。（C）除OSAS外，⽼年糖尿病患者还可能存在多种形式的睡眠障碍，本节内容讨论⾮OSAS所致的睡眠障碍。⽼年⼈存在脑功能⽣理性退化、易出现焦虑情绪、⼼理承受能⼒较弱等特点，是睡眠障碍的⾼发⼈。在我国，60岁以上的⽼年⼈睡眠障碍患病率为47.2%，且年龄越⼤患病率越⾼［200］。糖尿病患者夜尿增多、痛性神经病变、躯体症状和精神障碍等均可能导致睡眠障碍。⽼年糖尿病患者睡眠障碍发⽣风险⾼，影响⾎糖控制和⽣活质量，应予以关注。对存在睡眠障碍的⽼年糖尿病患者积极进⾏健康教育与⼲预，有助于提⾼睡眠及⽣活质量，同时改善⾎糖［201］。⼗⼀、⼝腔疾病随着年龄的增长，⼝腔疾病的风险增加。⼝⼲、⼝腔运动功能下降、⼝腔卫⽣管理能⼒下降等多种原因均可导致⽼年⼈出现⼝腔疾病。糖尿病患者⼝腔疾病的患病率、病程和严重程度均较⾮糖尿病⼈明显增加［202, 203, 204］。⽛周炎是糖尿病的常见伴发疾病之⼀，糖尿病是⽛周炎的重要危险因素，糖尿病患者与⾮糖尿病⼈相⽐，⽛周炎的发⽣风险增加近3倍。与⾮⽼年糖尿病患者相⽐，⽼年患者⾯临更普遍、严重的⼝腔问题，如龋齿、⼝腔⼲燥症、⽛周疾病等。良好的⾎糖控制有利于患者⽛周炎等⼝腔病变的，⽽针对⽛周炎等⼝腔病变的有利于改善⾎糖的控制［205,206, 207］。⿎励⽼年糖尿病患者养成良好的卫⽣习惯，坚持每天有效刷⽛，去除⽛⽯、⾷物嵌顿等局部刺激因素，保持⼝腔环境清洁，定期进⾏⼝腔检查和⽛周洁治。要点提⽰：1.⽼年糖尿病患者⽛周炎⾼发，加剧⾎糖控制难度。（B）2.⿎励⽼年糖尿病患者养成良好的卫⽣习惯，定期进⾏⼝腔检查。（B）3.良好的⾎糖控制有利于⼝腔病变，控制⼝腔病变也有利于改善⾎糖。（B）第⼗五章 ⽼年糖尿病患者多重⽤药重点提⽰：1.多重⽤药在⽼年糖尿病患者中较为普遍且难以避免。（B）2.在选择降糖药物时需充分考虑药物之间的相互作⽤，避免不良反应。（B）多重⽤药是指患者同时使⽤≥5种药物。⽼年糖尿病患者多合并⾼⾎压、冠⼼病、脑卒中及慢性呼吸系统疾病等，多重⽤药在⽼年糖尿病患者中较为普遍且难以避免。多重⽤药会增加药物相互作⽤的风险，不仅可能影响⽼年糖尿病患者的降糖疗效，还可能增加低⾎糖风险。磺脲类药物主要经肝脏CYP2C9酶代谢，⽼年患者合⽤氟康唑、西咪替丁等CYP2C9抑制剂时，会减慢磺脲类药物代谢，增加低⾎糖风险。阿卡波糖与华法林合⽤会使凝⾎酶原国际标准化⽐值升⾼，增加出⾎风险，需要及时调整剂量［208］。瑞格列奈主要通过CYP2C8和CYP3A4酶代谢，与氯吡格雷、酮康唑、ACEI及单胺氧化酶抑制剂等药物合⽤时，可能增强和（或）延长瑞格列奈的降糖作⽤，增加低⾎糖风险。因此，在制定药物⽅案时需考虑⽼年患者的药物使⽤情况，对于多重⽤药的患者，尽可能选择药物相互作⽤较少的降糖药物，避免不良疗⽅案时需考虑⽼年患者的药物使⽤情况，对于多重⽤药的患者，尽可能选择药物相互作⽤较少的降糖药物，避免不良的药物-药物相互作⽤。第⼗六章 ⽼年糖尿病特殊情况重点提⽰：1.健康状态分层为Group 1和Group 2的住院⽼年糖尿病患者空腹⾎糖控制⽬标为6.1~7.8 mmol/L，餐后2 h⾎糖或随机⾎糖控制在7.8~10.0 mmol/L，健康状态分层为Group 3的患者适当放宽⽬标。（B）2.择期⼿术的⽼年糖尿病患者在围术期将⾎糖控制在7.8~10.0 mmol/L，急诊⼿术的⽼年糖尿病患者不建议在术前设定过于严格的⾎糖控制⽬标。（B）3.⽼年糖尿病患者容易出现感染，感染导致⾎糖难以控制，甚⾄出现⾼⾎糖危象。（B）4.⽣命晚期患者的主要⽬标是维护尊严、减少痛苦、保证⽣活质量；应适当放宽⾎糖、⾎压、⾎脂控制⽬标，降低强度，但需避免发⽣糖尿病急症。(B)⼀、⽼年糖尿病的医院管理⽼年糖尿病患者常因各种⾮糖尿病相关的问题住院，如⼼⾎管疾病、呼吸困难、感染等，内分泌科医师需与其他专科医师进⾏团队合作对患者的⾎糖进⾏管理。住院患者的情况可能会在短时间发⽣变化，要求医师及时识别并调整⽅案。出现应⽤糖⽪质激素、⿐饲、全肠外营养、透析等可能引起患者⾎糖变化的情况时，应及时再次评估降糖⽅案。此外，临床医师应该始终将患者的年龄、预期寿命、整体的健康状态、功能状态、认知能⼒等纳⼊考量，在⾎糖控制与不良反应之间权衡。患者在⾮内分泌科专科住院期间，制定清晰的⾎糖控制⽬标有利于⾎糖管理［209］。参照《中国住院患者⾎糖管理专家共识》的建议［210］，健康状态分层为Group 1和Group 2的住院⽼年糖尿病患者采取⼀般的⾎糖控制⽬标：空腹⾎糖控制在6.1~7.8 mmol/L，餐后2 h⾎糖或随机⾎糖控制在7.8~10.0 mmol/L，可根据患者的个体情况，对于低⾎糖风险⾼、预期寿命短、健康状态分层为Group 3的⽼年糖尿病患者，适当放宽⽬标⾄空腹⾎糖7.8~10.0 mmol/L，餐后2 h⾎糖或随机⾎糖7.8~13.9 mmol/L，同时应避免⾼⾎糖危象发⽣。⼆、⽼年糖尿病的养⽼机构管理随着我国⽼龄化社会进程加快，养⽼机构⽼年糖尿病患者的健康管理越来越重要。对有专业医护⼈员的养⽼机构，可参照前述⽼年糖尿病的医院管理进⾏处理。但⽬前我国养⽼机构主要提供基本⽣活照料，缺少糖尿病等慢性疾病的健康管理服务。严格的饮⾷控制对⽼年糖尿病患者⾎糖控制获益有限［211］，还可能增加其发⽣营养不良的风险。⽽结合患者个⼈喜好的常规饮⾷，有助于提⾼患者⽣活质量［212］。三、⽼年糖尿病的居家管理居家⽼年⼈中糖尿病患病率⾼［213］，糖尿病是居家⽼年⼈需重点关注的慢病之⼀。⽼年糖尿病患者的居家管理应包括居家⽼年⼈⾃⾝对健康的管理、家庭成员对居家⽼年⼈的照护以及社区医疗机构对居家⽼年⼈进⾏的慢病管理。多学科团队⼲预模式可改善居家⽼年糖尿病患者的⾎糖和⼼态，并能够在⼀定程度上提⾼患者的⾃我管理能⼒［214］。⽼年糖尿病患者居家管理应注意预防低⾎糖、⾼⾎糖危象以及跌倒等急性事件。四、围术期管理⽼年糖尿病患者围术期⾎糖控制⽬标为7.8~10.0 mmol/L［65， 215］。对于拟⾏⼼脏⼿术或其他精细⼿术的患者，在权衡低⾎糖风险的基础上，建议可考虑更为严格的⾎糖控制⽬标，即6.1~7.8 mmol/L［216］。⼿术需要禁⾷，于⼿术当⽇早上停⽤所有⼝服降糖药物，在禁⾷期间，每4~6⼩时进⾏⼀次⾎糖监测，术中根据情况增加⾎糖监测频次，如⾎糖⽔平超过控制⽬标给予短效⼈胰岛素或速效胰岛素类似物。对于接受⼩⼿术的患者，若仅应⽤⼝服降糖药⾎糖即可控制良好，则术中⽆需应⽤胰岛素，并在术后恢复其⼝服降糖药。对接受⼤、中⼿术的患者，尤其是⾎糖控制不佳的患者，应及时改为胰岛素，术中应继续应⽤胰岛素，并密切监测⾎糖。术后患者恢复正常饮⾷前可胰岛素静脉输注控制⾎糖，恢复正常饮⾷后改为胰岛素⽪下注射。拟⾏急诊⼿术的患者不建议在术前设定过于严格的⾎糖控制⽬标，⽽应尽快进⾏术前准备，采⽤胰岛素静脉输注的⽅式降低⾎糖，并监测⾎糖。围术期应关注⾎糖变化，警惕低⾎糖发⽣。五、感染与疫苗接种糖尿病患者易并发细菌、真菌、病毒以及⾮典型致病菌感染，常见的感染部位包括呼吸道、泌尿系统、⽪肤和软组织糖尿病患者易并发细菌、真菌、病毒以及⾮典型致病菌感染，常见的感染部位包括呼吸道、泌尿系统、⽪肤和软组织等。⽼年糖尿病患者感染风险较⾼，且不易控制［217］。病程长、⾎糖控制不佳的⽼年患者并发感染将导致⾎糖更加难以控制，甚⾄诱发⾼⾎糖危象。因新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）死亡的患者中80.0%以上为⽼年⼈，其中26.8%的⽼年患者合并糖尿病［218］。因此，⽼年糖尿病患者应注意防护，避免新冠病毒等特殊病原体感染。良好的⾎糖控制、加强⾃⾝卫⽣、进⾏必要的免疫接种在⼀定程度上可预防严重感染。⽼年糖尿病患者应根据情况进⾏流感、肺炎链球菌等疫苗接种，以减少住院和死亡风险。对于合并感染的⽼年糖尿病患者，严格控制⾎糖是⾸要措施，但对共存疾病多、预期寿命短的患者可适当放宽⾎糖⽬标，同时需进⾏有效的抗感染，必要时⾏外科⼿术。六、舒缓医疗当⽼年糖尿病患者进⼊⽣命的晚期时应进⾏不同于其他时期的特殊管理。在这⼀阶段，维护患者的尊严、减少痛苦和保证⽣活质量尤为重要。患者有权拒绝检查和，医护⼈员应考虑减少诊断性检查及不必要的，尽可能使医护⼈员、患者、家属共同参与医疗决策过程。这⼀阶段的主要⽬标并⾮严格的⾎糖、⾎压、⾎脂管理，采取姑息、预防低⾎糖和⾼⾎糖危象，解除患者疼痛等不适症状，有助于提⾼患者的⽣活质量。研究发现，姑息患者中停⽤他汀类药物可改善⽣活质量，但在⾎糖和⾎压⽅⾯尚缺乏类似的证据［219］。在降糖⽅案的选择上，可以将⼝服降糖药物作为⼀线药物，但不建议使⽤有胃肠道不良反应的药物，必要时可给予基础胰岛素。第⼗七章 ⽼年1型糖尿病及相关问题重点提⽰：1.随着医疗⽔平提⾼，⽼年1型糖尿病患者的数量会明显增加。（C）2.应个体化制定⽼年1型糖尿病患者的⾎糖控制⽬标和策略。（C）3.认知能⼒或⾝体机能下降的⽼年1型糖尿病患者的策略应⼒求简便，同时应加强护理⽀持。（C）⽼年T1DM患者是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁及以后诊断的T1DM患者。随着⽣活和医疗⽔平的提⾼，T1DM患者的寿命延长，⽼年T1DM患者的数量会明显增加。与⽼年T2DM的管理相似，需结合患者的年龄、预期寿命、功能状态、基础疾病以及并发症情况等确定⾎糖控制⽬标以及降糖⽅案。⽼年T1DM患者⾎糖管理难度⼤，⾼⾎糖危象和低⾎糖风险均较⽼年T2DM患者更⾼。在⽼年T1DM患者出现微⾎管或⼤⾎管并发症之前，可以考虑较为严格的⾎糖控制⽬标，但需权衡低⾎糖风险。长病程是⽼年T1DM患者发⽣低⾎糖的危险因素，病程超过40年的⽼年T1DM患者中严重低⾎糖发⽣率达18.6%［143］，应适当放宽患者⾎糖控制⽬标。由于疾病管理的复杂性，⽼年T1DM的⾃我管理过程依赖于患者良好的认知能⼒。有严重低⾎糖的⽼年T1DM患者更容易出现认知功能下降，应简化胰岛素⽅案。T1DM可能导致⽼年⼈的⾝体机能下降，随着⾝体机能的下降，⽼年T1DM患者的⾃我管理能⼒下降，应加强护理⽀持。对于丧失独⽴⽣活能⼒的⽼年T1DM患者，需护理⼈员协助患者进⾷、活动以及注射胰岛素。关于⽼年T1DM患者中⾎压、⾎脂、蛋⽩尿管理的循证医学证据均较缺乏。临床医师应该根据每个患者的个体情况确定⽬标及策略。第⼗⼋章 糖尿病相关技术重点提⽰：1c未达标前每3个⽉检测⼀次，达标后每6~12个⽉检测⼀次；胰岛素或低⾎糖风险⾼的患者需进⾏⾃我⾎糖监测，条件允许的患者（尤其是1型糖尿病）可佩戴持续葡萄糖监测系统。（B）2.葡萄糖⽬标范围内时间是评价患者⾎糖控制⽔平的新的补充指标。（B）3.正确掌握胰岛素注射⽅法，关注注射所引起的硬结、脂肪增⽣与萎缩。（B）4.应⽤胰岛素泵可以改善⾎糖控制，但需对患者及家属进⾏胰岛素泵知识教育，以避免胰岛素泵相关并发症。（B）⼀、⾎糖监测⾎糖监测技术包括⾃我⾎糖监测、CGM、糖化⽩蛋⽩和HbA1c等。HbA1c是临床上⽤以评价长期⾎糖控制状况的⾦标准，是调整⽅案的重要依据。对于HbA1c未达标的患者，建议每3个⽉检测⼀次。⼀旦达标后，可每6~12个⽉检测⼀次。但HbA1c也存在⼀定的局限性，如难以反映低⾎糖风险，⽆法捕捉低⾎糖事件。建议胰岛素的⽼年糖尿病患者进⾏⾃我⾎糖监测，基本监测点为空腹、三餐前，以了解患者的⾎糖基线⽔平，如患者存在夜间低⾎糖风险，建议根据情况加测睡前和夜间⾎糖，对于⼝服降糖药且⾎糖控制平稳的患者⽆需频繁监测。在⽼年糖尿病患者中，佩戴CGM能进⼀步改善HbA1c，同时降低⾎糖变异性，⽽不增加低⾎糖风险［220, 221］。T1DM患者胰岛功能差、⾎糖波动⼤，更可能从CGM中获益。建议临床医师结合患者的⾎糖情况、认知⽔平、⾏动能⼒、经济情况等进⾏综合评估后提出是否佩戴CGM的建议。TIR是指24 h内葡萄糖在⽬标范围的时长或所占的百分⽐，成⼈糖尿病患者中TIR的⾎糖范围⼀般界定为3.9~10.0mmol/L，但尚缺乏针对⽼年糖尿病患者的研究。近年来国际共识推荐TIR可作为成⼈T1DM和T2DM⾎糖控制情况的评价指标，同时TBR和TAR也可以作为评价⽅案的有效参数。我国的研究表明，在T2DM中TIR独⽴于HbA1c与糖尿病微⾎管并发症相关（患者平均年龄60.4岁）［222］，与⼼⾎管死亡、全因死亡相关（患者平均年龄61.7岁）［223］。在⽼年糖尿病的管理中，TIR也可以作为评价⾎糖控制⽔平的补充指标，但尚需针对⽼年糖尿病患者的研究证实。TIR⽬标的确定需考虑⽼年糖尿患者的个体化差异和低⾎糖风险，并有待进⼀步的循证医学证据明确。⼆、注射技术正确的⽪下胰岛素注射技术包括：每次注射后更换针头、选择合适的部位注射、变换注射的部位、适当护理注射部位以及避免肌⾁注射。推荐注射部位包括腹部、⼤腿、臀部和上臂。长期在同⼀部位进⾏注射可能导致局部脂肪肥⼤或脂肪萎缩［224］，需定期并轮替变换注射部位。⽼年糖尿病患者如果存在痴呆、视⼒丧失、神经病变、活动能⼒差、⼿指灵活性差等情况，在进⾏胰岛素注射时出现错误的风险增加。⽆针注射技术是《中国糖尿病药物注射技术指南》推荐的注射⽅法之⼀，能缓解患者对传统有针注射笔的恐针⼼理，降低注射痛感，从⽽提⾼患者依从性，改善⾎糖控制［225］。此外，⽆针注射可减少有针注射相关的不良反应，如⽪下硬结、脂肪增⽣或萎缩，并减少了胰岛素的⽤量。有条件时可⽤于健康状态为良好（Group 1）和中等（Group 2）的⽼年糖尿病患者。但⽆针注射的操作较之于胰岛素笔注射复杂，需经专业⼈员指导，熟练掌握操作⽅法后⽅可⾃⾏注射。对于⽆法⾃⾏完成注射操作的患者，需教育患者家属积极协助或选⽤其他的注射⽅式。三、胰岛素泵胰岛素泵是采⽤⼈⼯智能控制的胰岛素输送装置，可以连续进⾏⽪下胰岛素注射，最⼤程度模拟胰岛素的⽣理分泌，以帮助管理⾎糖。对于⽼年糖尿病患者，尤其是T1DM，如采⽤多针胰岛素⽪下注射⾎糖波动⼤、低⾎糖风险⾼，建议可尝试改为胰岛素泵。在⽼年T2DM患者中，⼩样本的研究提⽰，使⽤胰岛素泵可以有效控制⾎糖，安全性和患者满意度良好［226］。采⽤多针胰岛素⽪下注射难以精确调整胰岛素⽤量的患者也可考虑应⽤胰岛素泵。认知能⼒下降、视⼒下降、⼿指灵活性下降、⽆他⼈协助、缺乏胰岛素泵的知识等均可能是⽼年糖尿病患者使⽤胰岛素泵的限制因素［227］。临床医师需结合患者的个体情况决定是否采⽤胰岛素泵，并对患者及家属进⾏胰岛素泵知识的充分教育，包括胰岛素泵的设置、报警的处理、潜在的并发症等。应建⽴良好的协助模式，在患者的胰岛素泵需要调整时能被快速有效地处理，以免出现胰岛素泵相关的急性不良事件。第⼗九章 ⽼年糖尿病与中医药学糖尿病属中医“消渴病”范畴，我国传统医学历史由来已久。中医认为，糖尿病的基本病机为阴虚燥热，因具有⼝⼲多饮、多⾷易饥、⼩便频数的临床特点，分别对应病位在肺、胃、肾，⽽相应分上、中、下三消论治。中医药在糖尿病及并发症的中有⼀定效果，但由于⽼年患者常伴器官功能衰退，多种并发症和伴发疾病并存，中西药物使⽤情况复杂等多重因素，因此，需要在专业中医指导下接受中医、中西医结合，并且在过程中注意⽤药的安全性。专家委员会名单（按照姓⽒拼⾳排序）：陈莉明（天津医科⼤学朱宪彝纪念医院内分泌科）；邓明（北京医院内分泌科国家⽼年医学中⼼）；窦京涛（解放军总医院第⼀医学中⼼内分泌科）；杜建玲（⼤连医科⼤学附属第⼀医院内分泌科）；段滨红（⿊龙江省医院内分泌科）；郭⽴新（北京医院内分泌科国家⽼年医学中⼼中国医学科学院⽼年医学研究院）；洪天配（北京⼤学第三医院内分泌科）；姬秋和（空军军医⼤学西京医院内分泌科）；纪⽴农（北京⼤学⼈民医院内分泌科）；姜昕（深圳市⼈民医院⽼年病科）；蒋升（新疆医科⼤学第⼀附属医院内分泌科）；康琳（中国医学科学院北京协和医院⽼年医学科）；邝建（⼴东省⼈民医院内分泌科）；雷闽湘（中南⼤学湘雅医院内分泌科）；李春霖（解放军总医院第⼆医学中⼼内分泌科）；李全民（⽕箭军特⾊医学中⼼内分泌科）；李兴（⼭西医科⼤学第⼆医院内分泌科）；李延峰（中国医学科学院北京协和医院神经内科）；李益明（复旦⼤学附属华⼭医院内分泌科）；李勇（复旦⼤学附属华⼭医院⼼⾎管内科）；梁瑜祯（⼴西医科⼤学第⼆附属医院内分泌科）；刘幼硕（中南⼤学湘雅⼆医院⽼年医学科）；陆颖理（上海交通⼤学医学院附属第九⼈民医院内分泌科）；母义明（解放军总医院第⼀医学中⼼内分泌科）；潘琦（北京医院内分泌科国家⽼年医学中⼼）；秦贵军（郑州⼤学第⼀附属医院内分泌科）；施红（北京医院⽼年医学科国家⽼年医学中⼼）；宋光耀（河北省⼈民医院内分泌科）；童南伟（四川⼤学华西医院内分泌科）；王建业（北京医院泌尿外科国家⽼年医学中⼼中国医学科学院⽼年医学研究院）；王颜刚（青岛⼤学附属医院内分泌科）；王正珍（北京体育⼤学运动医学与康复学院）；吴天凤（浙江医院内分泌科）；肖建中（清华⼤学附属北京清华长庚医院内分泌科）；肖新华（中国医学科学院北京协和医院内分泌科）；谢晓敏（银川市第⼀⼈民医院内分泌科）；徐静（西安交通⼤学第⼆附属医院内分泌科）；徐向进（解放军联勤保障部队第九〇〇医院内分泌科）；徐焱成（武汉⼤学中南医院内分泌科）；徐勇（西南医科⼤学附属医院内分泌科）；徐⽟善（昆明医科⼤学第⼀附属医院内分泌科）；许樟荣（解放军战略⽀援部队特⾊医学中⼼内分泌科）；薛耀明（南⽅医科⼤学第⼀临床医学院南⽅医院内分泌科）；杨静（⼭西医科⼤学第⼀医院内分泌科）；杨涛（南京医科⼤学第⼀附属医院内分泌科）；余学锋（华中科技⼤学同济医学院附属同济医院内分泌科）；袁慧娟（河南省⼈民医院内分泌科）；张波（中⽇友好医院内分泌科）；张俊清（北京⼤学第⼀医院内分泌科）；章秋（安徽医科⼤学第⼀附属医院内分泌科）参考⽂献略本⽂由中华糖尿病杂志授权转载，版权归中华医学会所有。其他平台未经授权不得转载、摘编。