门特病专题知识讲座——肝移植术后抗排异
2023年10月31日发(作者：住房补贴申请书范文(精选5篇))
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门特病专题知识讲座——肝移植术后抗排异
周玲玲;段丽英
【摘 要】<正>目前肝移植受者1年存活率已超过90%,5年存活率也达到了70%。尽管如此,肝移植急性排斥反应的发生率目前仍保持在24%~60%,在儿童甚至高达50%~80%。因此,如何预防排斥反应、出现排斥反应后如何早期鉴别诊断以及,仍是临床面临的重要问题。一、肝移植排异反应发生机制肝排斥反应的发生机制主要包括细胞免疫和体液免疫两个方面。临床最常见的急性排斥反应主要由细胞免疫介导,而超急性排斥反应和慢性排斥反应主要由体液免疫介导。
【期刊名称】《天津社会保险》
【年(卷),期】2016(000)001
【总页数】3页(P58-60)
【关键词】肝移植;排斥反应;常释剂型;抗排异;免疫介导;门特;移植受者;细胞免疫;免疫抑制方案;体液免疫
【作 者】周玲玲;段丽英
【作者单位】天津市第三中心医院医保科
【正文语种】中 文
【中图分类】R657.3
目前肝移植受者1年存活率已超过90%，5年存活率也达到了70%。尽管如此，肝移植急性排斥反应的发生率目前仍保持在24%～60%，在儿童甚至高达50%～80%。因此，如何预防排斥反应、出现排斥反应后如何早期鉴别诊断以及，仍是临床面临的重要问题。
肝排斥反应的发生机制主要包括细胞免疫和体液免疫两个方面。临床最常见的急性排斥反应主要由细胞免疫介导，而超急性排斥反应和慢性排斥反应主要由体液免疫介导。
（一）细胞介导的排斥反应
细胞免疫在急性排斥反应发生发展过程中起主导作用。移植物中供体的淋巴细胞和树突状细胞具有丰富的HLA-Ⅰ和Ⅱ类抗原，是诱发排斥反应的主要致敏原。在移植物植入受体后，随着移植物的血液循环重建，供者的HLA-Ⅰ和Ⅱ类抗原不可避免地暴露于受者的免疫系统，受者的免疫细胞识别外来抗原后，即可引发一系列免疫反应。
（二）抗体介导的排斥反应
体液免疫也在移植排斥反应过程中发挥着重要作用，尤其在超急性排斥反应和慢性排斥反应发生发展过程中起着主导作用。
在移植前循环中已有HLA抗体存在的受者，接受器官移植手术后，循环抗体与移植物血管内皮表达的HLA分子结合，诱发Ⅱ型变态反应，引起血管内皮受损，导致血管壁的炎症、血栓形成和组织坏死。这种情况多见于多次妊娠、多次输血、人工透析或感染过某些与供者HLA有交叉反应的细菌或病毒的患者。在原先并无致敏的个体中，随着T细胞介导排斥反应的形成，可同时由抗HLA抗体形成，此抗体在移植后接受免疫抑制的患者中对激发晚期急性排斥反应颇为重要。另外，免疫抑制药虽能在一定程度上抑制T细胞反应，但抗体仍在继续形成，并能通过补体介导的细胞毒性效应、抗体介导的细胞毒性效应和抗原抗体免疫复合物形成等方式，引起移植物损害。
一般认为移植术后的排斥反应可表现为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。就肝移植而言，急性排斥反应是最重要和最常见的表现形式。急性排斥反应通常发生在术后第1～6周，但也可发生在术后2～3天或6周以后。
1.临床表现：(1)症状：早期症状缺乏特异性，可表现为：低热、乏力、倦怠、纳差，肝区不适，恶心、呕吐和腹泻，严重者可表现为进行性加重的黄疸、腹水、肝肿大、凝血功能异常以及大便颜变浅、出血等。(2)实验室检查：肝功能损害：尤其以GGT、ALP和胆红素升高为著，伴随明显肝细胞损害时，可伴有丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)的显著升高。凝血功能异常：凝血酶原时间延长。血常规异常：白细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞计数升高。
2.病理诊断：移植肝急性排斥反应病理主要表现为汇管区炎细胞浸润、胆管上皮损伤以及静脉内膜炎。
预防和肝移植排斥反应需应用免疫抑制剂。其作用在于抑制细胞介导的免疫反应。抑制细胞毒T淋巴细胞，抑制细胞因子(IL-1，IL-2，IL-3，IL-4，TNF-a)活性。免疫抑制剂包括环胞素A、皮质类固醇(氢化考的松、强的松、强的松龙、甲基强的松龙)、FK506(他克莫司，tacrolimus)、骁悉(霉酚酸酯，MMF)及单抗OKT3等。方案须个体化。
（一）肝移植围手术期常规免疫抑制方案
以钙调磷酸酶抑制剂(CNI)为基础的三联免疫抑制方案，由环孢素A(或他克莫司)、霉酚酸酯及皮质激素组成，或在上述三联免疫抑制方案基础上加以抗白细胞介素-2受体(IL-2R)单克隆抗体进行诱导的四联免疫抑制方案。
（二）特殊情况下的肝移植免疫抑制方案
1.低肾毒性的免疫抑制方案：采用以巴利昔单抗诱导的四联免疫抑制方案。
2.合并严重感染时的免疫抑制方案：停用免疫抑制剂，监测肝脏功能以及与感染相关的临床症状。感染出现改善趋势，或肝功能出现损害迹象、经病理证实考虑系排斥反应所致者，加用免疫抑制剂，联合使用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)与霉酚酸酯(MMF)，从小剂量开始，根据肝功能情况进行个体化调整。 3.肝细胞癌患者肝移植后的免疫抑制方案：(1)术后常规免疫抑制剂方案：术后1个月内使用常规免疫抑制方案；2～3个月后开始逐步下调免疫抑制剂用量(尤其是CNI用量)，在维持移植肝功能稳定的前提下尽量减少用药剂量。如在CNl减量过程中出现肝功能的轻度波动，可酌情加用或上调MMF剂量。(2)肿瘤复发后的免疫抑制方案：术后出现确实的肿瘤复发后，即开始下调免疫抑制剂的用量，逐步停用CNI，如肝功能出现受损迹象，酌情加用或上调MMF剂量。
4.儿童肝移植的免疫抑制方案：儿童肝移植的免疫抑制方案构成与成人相似，移植术后的一线抗排斥核心药物仍为CNI类。由于皮质类固醇对儿童生长发育的抑制作用，因此对于儿童肝移植受者，多数移植中心主张尽可能早的撤除皮质类固醇，一般多在术后3个月至1年完全停用激素。
（一）化验检查
1.肝穿刺支付项目，包括：肝穿刺、B超导向穿刺、快速石腊切片（检查与诊断）、针吸取活检（穿刺组织活检检查与诊断）、乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒核心抗体（抗-HBc或HBcAb）、EB病毒IgM测定(ELISA)、巨细胞病毒检测、丙肝抗体检测，肝穿刺产生的材料费、药品费。
行B超导向穿刺的，不另支付肝穿刺费用。
2.B超检查支付项目为移植肝B超，每月支付一次。
检查支付项目为移植肝普通CT、强化CT。术前为肝肿瘤患者，术后半年内每月支付一次，半年至2年三个月支付一次，以后可半年支付一次。术前为非肝肿瘤患者腹部CT和强化CT术后半年支付一次。
4.血常规检查，每月支付一次。
5.尿常规检查支付项目，包括：尿糖、胆红素、酮体、尿比重、pH值、尿蛋白、尿胆原、红细胞高倍视野（尿潜血）、白细胞、亚硝酸盐、颜，尿蛋白定量，共计十二项。每月支付一次。 6.肝功能检查支付项目，包括：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素(T-Bil)、结合胆红素(D-Bil)、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）。每月支付一次。
7.肾功能检查支付项目，包括：尿素氮（BUN）或尿素（UR）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）。每月支付一次。
8.血脂检查支付项目，包括：甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白（LDL）。每月支付二次。
9.尿酸检查每月支付二次。
10.血糖检查每月支付二次。
11.肿瘤全项检查支付的项目为肝癌标志物检查，包括：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）。每月支付二次。
12.病毒学检查支付项目为巨细胞病毒IgG（ELISA）、巨细胞病毒IgM（ELISA）、风疹病毒检测、疱疹病毒Ⅰ检测、疱疹病毒Ⅱ检测、弓形虫检测、EB病毒IgM测定(ELISA)、巨细胞病毒抗原检测（CMV-PP65）、脱氧核糖核酸检查（巨细胞病毒DNA）。
13.血肝炎病毒PCR检查支付项目，包括：移植术前患乙型肝炎或丙型肝炎的，每月可支付乙肝病毒DNA（HBV-DNA）或丙肝病毒RNA （HCV-RNA）检查一次。首次申报检查费的，需附诊断证明或住院病历首页，加盖医院章，再次申报附相关证明复印件。联网结算的，医师应在支付系统的“特殊情况”栏中说明。
14.乙肝抗体滴度（HBIG滴度），每月支付一次。
15.免疫抑制剂血药浓度测定支付项目为测定环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司血药浓度费用。术后3个月（含）内每月可支付二次，术后3个月后每月支付一次。
（二）药品的支付范围
1.免疫抑制药，包括：环孢素（口服常释剂型、口服液体剂、注射剂）、硫唑嘌呤（口服常释剂型）、吗替麦考酚酯（口服常释剂型）、他克莫司（口服常释剂型）、西罗莫司（口服液体剂、口服常释剂型）、泼尼松（口服常释剂型）、泼尼松龙（注射剂）、地塞米松（口服常释剂型、注射剂）、甲泼尼龙（口服常释剂型、注射剂）。
2.抗病毒型肝炎药物，包括：干扰素、拉米夫定(口服常释剂型，限乙型肝炎)、利巴韦林（口服常释剂型、颗粒剂、注射剂）。
3.升白细胞药物，包括：肌苷（口服常释剂型、注射剂）、利可君（口服常释剂型）、氨肽素（口服常释剂型）、鲨肝醇（口服常释剂型）、维生素B4（口服常释剂型）、[重组]人粒细胞集落刺激因子（注射剂）、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（注射剂）、复方皂矾丸、生白口服液、生血丸、十一味参芪片、参芪十一味颗粒。升白细胞中成药每次支付一种。
4.保肝药，包括：谷氨酸（注射剂）、多烯磷脂酰胆碱（口服常释剂型）、还原型谷胱甘肽（注射剂）、硫普罗宁（口服常释剂型、注射剂）、葡醛内酯（口服常释剂型、注射剂）、水飞蓟宾（口服常释剂型）、复方甘草甜素（口服常释剂型、注射剂）、双环醇（口服常释剂型）。
5.利胆药，包括熊去氧胆酸（口服常释剂型）、复方阿嗪米特（口服常释剂型）、茴三硫（口服常释剂型）、曲匹布通（口服常释剂型）、腺苷蛋氨酸（口服常释剂型、注射剂）。
6.其他可以支付的药物包括：抗生素、抑酸药、降糖药、抗凝剂、利尿剂、静脉营养剂、抗过敏药、通便药、降血压药物、胃粘膜保护剂、抗心律失常药、维生素、普通钙剂及钙代谢调节药、促红素等。
（作者单位：天津市第三中心医院医保科）