费用索赔申请表填写

索赔申请书

关于索赔申请书模板集合7篇

索赔申请书篇1

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于

______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造

成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

此致

______（赔偿义务司法机关全称）

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索赔申请书篇2

保险理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取

后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1、申请标题;

2、正文：当事人概况。病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供

其监护人四大银行存折复印件）;

2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人

四大银行存折复印件）;

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某

地，因摔倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车

转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

XX保险公司：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。20xx年X月X日X时，在学校上体

育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，

因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予

以接纳办理。

此致

敬礼

申请人XXX

XX年XX月XX日

索赔申请书篇3

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆

万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810

元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗

补助：5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：

24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企

业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);

事实及理由：

xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市

中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨

折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局

于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440

号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字

〔20xx〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人

的`请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：X

20xx年x月x日

索赔申请书篇4

1、索赔函的概念

索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方

违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由

①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

3、索赔函的结构

索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。

(1)标题

①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标

题样式，如：《关于××的索赔函》。

②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：

《索赔函》。

(2)编号

编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。

(3)受函者

写受理索赔者的全称。

(4)正文

①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。

②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。

③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔

偿的意见或其他权利。

(5)附件

为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。

(6)签署

要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。

索赔申请书篇5

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系

××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码

是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生

团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，

经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村

民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人

×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

敬礼

申请人：×××

年月日困难职工申请书贫困户申请书

索赔申请书篇6

申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。

法定代表人王xx，该社主任。

被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。

法定代表人李xx，该局局长。

申请事项

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措

施；

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

事实与理由

被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6

月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定

书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行

扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没

有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺

了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书

没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法

定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84

元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字（1998）302

号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额

271143.31元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93

元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的

多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核

定为65834.38元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款

32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款

通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期

之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通

用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律

关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务

局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政

执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出

《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措

施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议

法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原

则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

此致

河南省xxx市国家税务局

申请人xx县城关农村信用合作社

二○xx年十二月五日

索赔申请书篇7

索赔申请方信息

发货方

收货方

第三方托运单号

起运城市目的城市

索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金

额人民币元

托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数

不够填写全部信息，可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填

写全部信息，可另附清单)

全部部分破损潮湿污染

在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物

索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权

转让书（非发货人索赔时）。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，

索赔10000元及

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书

2.运单3.签收单

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

5.索赔人身份证复印件

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关

之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及

签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。签名盖章

索赔日期