合理用药与药师作用
2023年8月10日发(作者：关于坚持不懈的名言名句)
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合理用药与药师作用
卫生部医院管理研究所 颜 青
合理用药是医药专业人员非常熟悉的名词，也是人们长期追寻的最佳的药物方案、理想的用药结果等境界，但实际上全世界都普遍存在着不适当、无效和不经济的医疗用药问题。 人们对合理用药、特别是合理处方，可能会有不同的理解和释义。
概括地讲：安全、有效、经济就是合理。今后，药物和疾病的知识增加了，理论发展了，合理用药的内涵也会随之深化、扩大。
WHO1985 年内罗毕合理用药专家会议上，把合理
用药定义为： “ 合理用药要求患者接受的药物适合
他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗
程足够、药价对患者及其社区最为低廉。 ”
这是一个十分医学模式的定义。
合理用药的生物医学定义
(WHO/MSH 1997)
• 药物正确无误
• 用药指征适宜
• 疗效、安全性、使用、价格对病人适宜
• 剂量、用法、疗程妥当
• 用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小
• 调配无误（包括信息提供）
• 病人顺应性良好
一、合理用药的基本要素
合理用药的含义是综合的，主要包括 3 个方面：安全性、有效性、经济性。而这 3 个方面又必须是“合适的”，也就是“合理的”。因此，把安全、有效、经济与合理并列起来是不合适的。
合理用药，特别是合理处方必须符合下列标准：
• 适当的适应证：处方药物的使用完全符合医学原理，并且该药物的是安全有效的；
• 适当的药物：药物的选择是基于疗效、安全性、适宜性和价格的考虑；
• 适当的用药方法、剂量、疗程和途径：综合考虑患者用药目的、身体状况和药物性质而决定；
• 适当的患者：患者无用药禁忌证、发生不良反应的可能性最小、患者能接受该药；
• 适当的信息：给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准确、重要和清楚的信息；
• 适当的观察：应该恰当地观察预料中的和意外的药物作用。
（一）安全性
经历过几次世界范围的“药害”，用药的安全性已经成为评价用药合理性的 首要指标 ，增强了对病人和公众切身利益的保护意识。 安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小的风险获得最大的效果，即获得单位效益所承受的风险（风险／效益）应尽可能小。
用药难免要承受一定风险，从用药者的感受和人身安全的角度出发，用药风险的表现形式和程度千差万别，轻者稍有不适，严重的致残、致命。从用药效果出发，用药者对风险的承受能力差别很大，对于挽救生命的药物（如抗肿瘤化疗），病人能够耐受比较严重的药物不良反应，而对于调节正常生理机能的用药（如药物避孕），人们往往拒绝任何轻微的不适。
（二）有效性
人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预期的目的。不同的药物用于不同的目的，其有效性的外在表现不尽相同。对于医学用途的药物，要求的有效性在程度上也有很大差别，分别为：①根除致病原，治愈疾病。②延缓疾病进程。③缓解临床症状。④预防疾病发生。⑤避免某种不良反应的发生。⑥调节人的生理功能。至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。
判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。
（三）经济性
用药的经济性不单纯是药品价格贵贱、药物费用高低的问题，而是用药花的钱与获得的疗效相比，值不值得的概念。
合理用药的经济性并不单纯追求省钱，也不意味着用药越便宜越好，越少越好。把经济性作为合理用药的基本要素之一，关键在于药品属于稀缺的医药卫生资源。国民生产总值的增加速度赶不上药品费用的增长速度，支付高额的药费开支已经成为国家、社会组织（企业、医疗保险机构等第三付费方）和个人沉重的经济负担。社会用于卫生保健的专项经费十分有限，必须合理开支，保证急需，维持人类及其卫生事业的长期、可持续发展。
二、适当性是实现合理用药的重要指标
合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，达到适当的目标。
三、不合理用药现状分析
合理用药是临床用药的理想境界。促进合理用药，首先必须出临床不合理用药的问题，探究影响合理用药的因素，分析产生临床不合理用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。
（一）不合理用药的表现
凡属人为因素造成的非安全、有效、经济的用药都可归属于不合理用药
不合理用药是相对合理用药而言的。在临床用药中，不合理用药现象屡见不鲜，目前，医院不合理用药情况严重。
目前临床用药普遍存在的问题较多，现归纳有以下几种表现：
适应证未得到
患者患有需要进行药物的疾病或症状，但没有得到应有的，其原因包括：①得不到药物。②因误诊而未给予需要的药物。③无力支付高额药费等。
选用药物不当
指患者存在用药适应证，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌，或者合并用药配伍失当等。临床上，选用药物不当以抗生素类药物的滥用最为严重。长期乱、滥用抗生素引发日益严重和广泛的细菌耐药、给临床造成了很大困难，这已经成为一个严重影响人民健康的大问题。
用药量不足
包括剂量太小和疗程不足。这种情况往往表现为患者依从性差，因畏惧药物不良反应或以为病症已治愈而自行减量或停药。
用药过量
给患者使用了对症的药物，但剂量过大或者疗程过长；给轻症患者用重药。
不适当的合并用药
未根据需要和药物特性设计合理的给药方案，无必要或不恰当地合并使用多种药物。研究表明，同时用药 5 种以下，不良反应的发生率为 10 ％，用药 6 种以上时则增到 65 ％。
发生药物相互作用 病人在过程中出现的不良反应是药物一药物、药物一食物或者药物一实验室检验之间的相互作用引起的。
药物间相互作用举例
药物间相互作用
例１：地塞米松加到甘露醇针中静滴，可能引起甘露醇结晶，并引起电解质紊乱导致低血钾。
例２：速尿针加入 50 ％Ｇ . Ｓ中静注，可能析出呋喃苯胺酸沉淀。
例３：胃复安（或吗丁啉片）十西咪替丁片，前者可使西咪替丁吸收减少 20 ％～ 30 ％。
例４：西咪替丁（雷尼替丁、法莫替丁）十硫糖铝，前者抑制胃酸分泌而使胃内 pH 值升高，而硫糖铝（或胃仙Ｕ）需在酸性环境中才能较好的发挥其保护胃粘膜的作用。
例５：培福新注射液与４％碳酸氢钠输注产生混浊。
例６：氨茶碱十红霉素
氨茶碱是急慢性可逆性气道阻塞的基本药物，在呼吸系统疾病中占有重要位置。但氨茶碱安全范围小，在体内消除个体差异大（半衰期个体差异达 10 倍），氨茶碱 80 ％由肝脏代谢；肝微粒体混合功能氧化酶在氨茶碱代谢转化中起重要作用，目前已知红霉素可抑制肝脏中的肝微粒体混合功能氧化酶，引起氨茶碱在体内的代谢和消除减慢，引起氨茶碱在体内蓄积中毒。国内曾报道了氨茶碱十红霉素两药联用 30 天，引起氨茶碱中毒死亡的病例，其主要原因是与病人肝功能不良，氨茶碱用量大（每日口服 300mg ，静注 250mg ）有关。
例７：十维拉帕米
维拉帕米可明显减少的肾清除率，使血药浓度升高 60~80% ，肾清除率减少 30 ％。国内已有多例因两药联用而引起中毒死亡的报道。因此，联用时的剂量应减少 50 ％。
例８：大环内酯类十（或特非那丁）
可引起严重的心脏毒性。
例９：口服的相互作用
口服物与某些药物合用将发生一些相互作用，如：利福平、酸盐、苯妥因、卡马西平、扑米酮及灰黄霉素可通过酶的诱导作用降低有活性的激素在循环中的浓度；阿莫西林、氨苄西林、四环素、红霉素和头孢菌素等抗生素可通过干扰肝肠循环，增强口服的代谢，降低效果，引起突然大出血、点状出血和意外妊娠。而ＶＣ和扑热息痛则可以通过干扰乙炔雌二醇的硫酸化作用，增强避孕效果。同时，数种药物与口服避孕联合药使用时，也会受其影响增强或降低疗效，故给正服用口服患者开处方时应综合考虑以上因素。
无适应证用药
患者并不存在需要进行药物的疾病或稍感不适，医生安慰性地给患者用药，或为患者保险性地用药。
无必要地使用价格昂贵的药品
例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给患者开大处方，开价格昂贵的进口药。
给药时间、间隔、途径不适当
这种情况常有发生，但又常被忽视。
重复给药
如医师给同一患者开相同的药物；不同科室医师给同一患者开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开处方。
（二）影响合理用药的因素
1. 人员因素
医师因素
• 医术和学水平不高
• 缺乏药物和学知识
• 知识信息更新不及时
• 责任心不强
• 临床用药监控不力
• 医德医风不正
• 处方错误
药师因素
• 调剂配发错误
• 审查处方不严
• 用药指导不力
• 协作和交流不够
护士因素 • 未正确执行医嘱
• 使用了质量不合格的药品（病区药品保管不当，至使药品失效或过期）
• 临床观察、监测、报告不力
• 给药操作失当
患者因素
• 对药物疗效期望过高
• 健康保健要求过强
• 理解记忆偏差
• 不能耐受药物不良反应
• 经济承受能力不足
• 滥用药物
2. 外界因素
卫生经济政策与法规
我国现行的卫生保健体制存在许多弊端， 药品管理法规尚未得到全面认真的贯彻执行，现用药品不少存在有效性和安全性方面的问题，极易造成不合理用药。各级政府对药品价格管理力度不够，药品定价普遍过高，导致药费开支居高不下。
药品生产流通供应系统
由于市场经济的不成熟，我国药品生产流通秩序混乱，全国现有化学制药业 6000 多家（美国不过 200 家），生产存在低水平重复，“多、小、散、低、乱”现象，供大于求；流通领域药品批发企业过多、过滥（全国有 16000 家企业独立经营药批，另有相应数量的批零兼营企业），一些药品生产和经营企业“经济效益”至上，利用各种不合法、不正当的促销手段扩大其产品的销路。
医政与医院药事管理
医疗卫生行业存在不正之风，有些医疗机构偏离“以病人为中心”的办院宗旨，为了增加医院运用经费，不惜牺牲国家和病人利益，以药养医，甚至放任不合理用药泛滥。因此，必须规范医生用药、由相关部门制定药物指南、临床路径，建设医疗单位的用药系统，提高管理知识与技能，加强医院临床药师队伍建设，促进临床药学、临床药理学在医疗机构的发展。
社会文化因素
有些大众传媒机构只顾利用广告创收，成为传播不实药物信息的渠道，不负责任地误导公众的药品消费，造成极为不利的社会影响。
不少用药者盲目迷信进口药和贵重药，无病用药，轻症开大处方，甚至在用药水平上搞攀比，追求高档次。少数医务人员违反执业道德，收受贿赂，在医疗机构引进和使用疗效和安全性不确切的药品，危害病人利益，获取高额非法收入。
（三）不合理用药的后果
• 延误疾病
• 浪费医药资源
• 产生药物不良反应甚至药源性疾病
• 酿成药疗事故
• 对社会产生不利影响 20 世纪的药物灾难
20 世纪的药物灾难
消毒药导致“蓝人”
1900 ～ 1940 年，欧美各国发现有些病人被阳光照射到的皮肤呈蓝，其余的皮肤呈灰。后经研究证实，起因是这些病人使用了硝酸银等消毒药物。
金盐危害
本世纪 20 年代出现的的特效药“金盐”，给病人造成皮疹、肝肾功能损害及粒细胞缺乏等危害。
汞中毒
医学界曾发现许多儿童患怪病，症状为盗汗、手足发红并剧痛、口腔发炎、脱酸及烦躁不安，少数儿童不明不白地死去，后经查实，是那些皮肤病的汞类药在作怪。
二硝基酚造成白内障
二硝基酚是 30 年代使用的一种，欧美国家有上百万的肥胖妇女因服用此药减肥变成白内障患者。
孕激素导致阴阳人
50 年代，美国发现许多女孩子的生殖器官发生男性改变，后来查实，这是母亲在孕期服用当时认为无害的孕激素保胎造成的后果。
二碘二乙基锡中毒
1951 年，法国 270 名疥疮患者因服用二碘二乙基锡而出现头痛、呕吐、虚脱、失明等症状，其中 110 名死亡。
三苯乙醇引起白内障
50 年代，美国推出降低胆固醇的新药兰苯乙醇，千余人服用此药患了白内障。
反应停”导致怪胎
60 年代，德国发现许多孕妇生下没有手、脚的怪胎，后来发现这是由于孕妇服用了妊娠反应的药物“反应停”而引起的。
乙烯雌酚引起阴道癌
1969 ～ 1996 年，美国波士顿妇科医院发现 99 例十多岁的少女患阴道癌，原因是患者母亲曾因先兆流产而在孕期服过大量的乙烯雌酚。
非阿尿苷引起肝衰竭
1993 年，美国肝炎新药非阿尿苷，使 15 例乙肝受试者有 5 例死于肝衰竭。
我国的药疗事故
我国的药疗事故
近几十年来，我国也不断有严重不良反应和药源性疾病的报道，我国聋哑儿童 1990 年为 182 万，某中抗生素引起耳聋占 60 ％，约 100 余万人，并以每年 2 ～ 4 万人数递增，抗生素是致耳聋的主要药物，其中氨基糖甙类占 80 ％以上，包括庆大霉素、卡那霉素等，尤其是新霉素滴耳给药、冲洗伤口等也可致耳聋，此外，红霉素、万古霉素、多粘菌素 B ，阿斯匹林等均有相当耳毒性。庆大霉素引起过敏性休克死亡的有几十例，青霉素大剂量静推致死的也屡有报道。
国内严重 ADR 事例： （ 1 ） 80 年代乙亚胺肿瘤，诱发白血病 66 例。
（ 2 ） 1986 ～ 1991 年乙双吗啉银屑病，诱发白血病 44 例。
（ 3 ） 1986 ～ 1992 年酮康唑甲癣、脚癣，引起肝损害 22 例，死亡 3 例。
（ 4 ） 80 ～ 90 年代，蝮蛇抗栓酶临床应用报告引起过敏反应，头晕、肢体疼痛和急性肾衰竭等 500 余例。
（ 5 ） 1989 ～ 1999 年，环孢霉素及临床应用报告引起肝脏毒性 30 余例。
（ 6 ） 90 年代，感冒通感冒引起血尿 60 余例，大部分病例为儿童。
（ 7 ） 1973 ～ 1993 年，温州地区因服用四咪唑和左旋咪唑引起迟发性脑炎 497 例，全国类似病例报告已达几万例。
四、促进合理用药的对策
（一）有效的公众教育
卫生行政部门、医疗机构和相关的学术团体要大力推行直接面向大众的合理用药教育计划，设计编印有效的教材，利用一切可能的人力、物力资源，提高全民的自我保健和合理用药意识。提高医生合理用药和学水平，从医药院校学生开始，加强合理用药教育，尤其对医学院校学生开设良好处方规范的课程，训练这些医生队伍的后备力量养成良好的处方行为。
通过开设相应的继续医学教育课程，对在职医生、护士、药师以及其他人员进行有关合理用药知识的培训，加强医师对药物知识的全面了解，促进医护人员的药物知识更新。
目的： 为处方者，发药者或患者提供信息及教育改变其不良用药方式。
（二）卫生行政部门的引导与适宜的行政干预
1. 积极提倡和推进合理用药
2. 组织医学和药学专家制定与颁布临床用药指导方案，这种指导方案带有强制性，要求各级各类医疗机构执行。
（三）完善用药管理的规章制度
推行国家基本药物——《国家基本医疗保险药品目录》政策
国家基本药物政策的关键是制定《国家基本医疗保险药品目录》，目的是加强国家对药品生产、经营和使用环节的科学管理和宏观指导，合理配置药品资源，保证满足人民用药的基本要求，制定和采取各种有效措施，保证公众，特别是贫穷和弱势人，能够公平地获得满足基本医疗需要的药物。
获得基本药物包含 3 层含义：①上可获得，生病有药可用是人人应当享有的基本权利。②物质上可得到，当地市场上可以购买到品种齐全的基本药物，不必长途运输便可获得所需药品。③经济上可得到，即这些药物的价格应当在公众的经济能力可以承受的范围内。
推广使用国际非专利药名
在市场上出现的成千上万种药品中，许多药品的活性成分相同或极其相似，却以不同的名称出售。药品名称的混乱极大地危害人们的用药安全，实行药物的合理命名是合理用药的基本保证。因此，世界卫生组织历来要求“发展、制定和推行代表生物制品、药品以及类似产品的国际标准。” WHO 与各国专业术语委员会密切协作，为每一种在市场上按药品销售的活性物质命名一个世界范围内均可以接受的唯一的名称。药品的国家非专利名称（ INN ）就是这种协作的产物。
采用国际非专利药名的好处很多，主要有：便于识别药品，有利于对药品的监督管理，便于国家协作和交流。 加强药品广告宣传管理
药品的资料集、标签、包装说明书、促销材料等应当由国家药品监督管理部门审查批准，以保证内容的科学性和可靠性。杜绝夸大药物作用和淡化不良反应等失实信息的传播，保护公众合理地选择和使用药品。有关部门应加大地对虚假药品、保健品广告的管理监督和处罚力度。
严格新药评审和注册制度
国家鼓励研究创制新药，同时不能放任自流，更不允许未经科学研究证明具有可靠的有效性和安全性的物质借新药之名危害人民。新药评审的责任就是把好新药研制质量关，必须以严谨的科学态度，严格审评程序，确保被批准的新药质量符合标准。
（四）医疗机构采取积极有效的措施
发挥药事管理委员会的职能
医疗机构药事管理委员会是协调、监督机构内部合理用药，解决不合理用药问题的权力机构（职能部门）。医疗机构要充分发挥药事管理委员会推进合理用药的作用，结合本单位用药实际，开展临床用药调查，获取第一手资料，为合理用药提供科学依据。协助医疗机构制定合理用药的药品使用具体规定，如针对不合理用药问题制定用药权限等级，特殊药品审批，处方品种数等限制性措施。
制定合理用药的具体标准
对于常见疾病的药物和常用药物的日常应用，应当在医院范围制定合理用药的具体而详细的标准，作为处方、调配、给药和监测用药结果的依据。这种标准以医院协定处方集的形式出现。协定处方集必须定期修订，不断补充更新。
精心编制的医院协定处方集对全院的合理用药有指导作用，应当通过医院行政部门确立其权威性。对协定处方集中药品的增删必须广泛征求意见，在医生和药师之间达成共识，最后经过药事管理委员会的批准。
做好处方和病历用药调查，有目的的采取干预措施。
处方调查和病历用药调查的目的是及时总结临床用药的经验与教训，不断提高合理用药水平。
(1) 处方调查
处方调查又称处方分析，主要调查处方书写规范化和用药合理化两方面的内容。
处方分析步骤及注意事项
（ 2 ）病历用药调查分析 处方所含用药信息比较简单，最大的不足是没有疾病诊断信息，不容易发现比较更深层次的不合理用药问题，特别是了解药物的结果。病历用药调查分析可以弥补这方面的缺憾。
回顾性病历用药调查对象是出院病人的病历。同步性或前瞻性研究的对象是在院病人的病历，优点是发现问题可以通过药师干预，及时解决，从而取得更好的结果。
病历用药调查的内容十分广泛，主要有：①新、老药物评价；②用药趋势；③合并用药现状；④药源性疾病发生情况；⑤不合理用药现象等。
（五）充分发挥药师的作用
药师在合理用药中的关键作用包括：选择药品；准确调配和发放药品；为进行正确的药物决策提供必要的药物信息和病人情报；实施必要的药物监测；进行病人用药指导等。
参谋作用
药师要坚持巡查病房，参加疑难病症会诊，注意发挥自己的专业特长，在与医生讨论给药方案时，提出合理化建议。药师的出谋划策可以弥补医师药物知识和信息的不足，起到集思广益的效果，减少医师用药的盲目性，打破单凭经验的习惯用药，充分发挥药物的有益作用，防止不良事件的发生。
决策作用
参与药物决策及至独立进行决策是药师奋斗的目标。
药物决策是根据医师的正确诊断，选择适当的药品，拟定给药方案，布置实施，监测方案的实施过程，根据病人反应采取必要的措施（如调整剂量、改变给药途径、适时撤换药品、使用其他药品对症处理），实现决策预定的目标。
进行药物决策需要药师有较强的综合能力，熟知药物性质和作用，临床用药经验丰富，了解疾病诊断与过程，善于与医生沟通和协作，具有独立思考和判断能力，解决问题能力强等。药物决策对药师的最大考验是要对决策导致的结果承担相应的责任，这对药师来说，既是挑战也是转变职能的机遇。
信息源作用
药师应凭借自身的专业特长，成为医护人员和其他卫生专业人员获取药物信息的主要来源。
药师还应刻苦修练内功，提高自身素质，主动向医护人员和患者提供药学信息，及时把最新的学进展、新药知识、老药新用、不良反应和相互作用等信息传递到有关人。
监测作用
药物监测是临床药师的常规工作。药师应当采用先进的监测仪器，对特定的病人进行药物监测，目的是对一些指数比较低，安全范围比较窄的药物实行个体化给药，确保用药的安全性和有效性。
药师应学习和养成记录药历的良好习惯。医院药师由住院病人开始，社区药房药师由本社区需要特别关照的慢性病患者、老年人做起，逐步为采用药物的病人建立档案，监测用药过程，使合理用药更加规范化。药历的内容主要包括用药者人口统计学资料、现病史和既往病史、主要症状、诊断、药物不良反应、现药史、用药结果、分析和建议等。药历完整记录和整理用药情况，是合理用药的宝贵技术资料。
宣传教育作用
药师及时收集最新药物信息和临床用药资料，通过编发“药讯”、举办讲座、出板报等形式，介绍新药和药物学最新进展，普及合理用药知识，提高医护人员的用药水平。